Кокцидиоидоз

Кокцидиоидоз — это глубокий микоз, протекающий с первичным поражением легких. Во многих случаях заболевание проходит самостоятельно, но у ряда больных инфекция распространяется гематогенным путем в кожу, кости, мозговые оболочки, легкие. При этом возникают множественные очаги хронического гранулематозного воспаления.

Синонимы: coccidioidosis, кокцидиоидомикоз, долинная лихорадка, пустынный ревматизм.

Эпидемиология и этиология

Раса

Негры, филиппинцы.

Пол

Диссеминированным кокцидиоидозом чаще болеют мужчины и беременные женщины.

Частота

В последние годы заболеваемость сильно возросла, особенно на юге Калифорнии. В США ежегодно регистрируется 100 000 случаев, большинство из них протекает бессимптомно. По результатам кожных проб, в природных очагах инфекции кокцидиоидозом заражено 16—42% молодых людей. Заболевание возникает у 25% ВИЧ-инфицированных, особенно широко оно распространено в Аризоне и Калифорнии.

Этиология

Возбудитель — Coccidioides immitis. Гриб проявляет диморфизм. Обитает в почве в виде мицелия. Распространен в засушливых зонах западного полушария.

Сезонность

С конца весны до осени (сухой период).

Заражение

Обычно происходит воздушно-пылевым путем — при вдыхании вместе с пылью арт-роспор гриба. В результате развивается первичная легочная инфекция. Изредка возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу.

Факторы риска

Принадлежность к цветной расе. Беременность, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4.

География

Природные очаги — южная часть Калифорнии (долина реки Сан-Хоакин), южная часть Аризоны, Юта, Нью-Мексико, Невада, юго-западная часть Техаса, прилегаю- щие районы Мексики, Центральная и Южная Америка. Первичная легочная инфекция может возникнуть не только у местных жителей, но и у приезжих.

Классификация

•  Бессимптомная инфекция.

•  Острый легочный кокцидиоидоз (долинная лихорадка).

•  Диссеминированный кокцидиоидоз (кожный, костно-суставной, менингит).

Анамнез

Инкубационный период

1—4 нед. Жалобы

У 60% больных инфекция протекает бессимптомно. Острый легочный кокцидиоидоз: лихорадка, озноб, недомогание, потеря аппетита, миалгия, боль в груди. Диссеминированный кокцидиоидоз: головная боль, боли в костях. У ВИЧ-инфицированных: очаговые поражения легких, менингит, одиночные или множественные метастатические очаги инфекции. Диссеминированная инфекция возникает, когда число лимфоцитов CD4 падает ниже 200 мкл"¹, и протекает тем тяжелее, чем глубже иммунодефицит.

Поездки

Посещение природного очага инфекции или проживание в нем. Сведения о недавних поездках больного оказывают существенную помощь при постановке диагноза диссеми-нированного кокцидиоидоза, если больной проживает вне природного очага.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

•  Острый легочный кокцидиоидоз. Распространенная эритема, кореподобная сыпь, крапивница, узловатая эритема, полиморфная экссудативная эритема.

•  Диссеминированный кокцидиоидоз. Папулы, пустулы, бляшки, узлы (рис. 26-9), абс- цессы, флегмона, множественные свищи, язвы, бородавчатые разрастания, гранулемы, рубцы.

• Первичное поражение кожи. Встречается крайне редко. Узел, который впоследствии изъязвляется. Иногда — лимфангиит и регионарный лимфаденит (споротрихо-идная форма заболевания).

Локализация. Центральная часть лица (см. рис. 26-9), особенно носогубные складки; конечности.

Слизистые

Поражены при остром легочном кокцидио- идозе.

Другие органы

Кости. Остеомиелит. При поражении поясничных позвонков возможно формирование натечного абсцесса. ЦНС. Менингит.

Дифференциальный диагноз

Бородавки, фурункул, эктима, бромодерма, розовые угри, ограниченный нейродермит, узловатая почесуха, кератоакантома, североамериканский бластомикоз, криптокок-коз, туберкулез кожи, третичный сифилис, пиодермии. У ВИЧ-инфицированных — фолликулит, контагиозный моллюск.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Гранулематозное воспаление. В тканях находят сферулы — крупные круглые спорангии гриба, заполненные спорами.

Посев

Проводят на среду Сабуро. Для посева используют гной или биопсийный материал.

Диагноз

Обнаружение сферул в мокроте или гное; идентификация колонии Coccidioides im-mitis при посеве; результаты биопсии кожи.

Патогенез

Вдыхание спор приводит к возникновению легочной инфекции, которая протекает бессимптомно либо сопровождается гриппо-подобным синдромом. При нарушениях клеточного иммунитета возникает диссемини-рованная инфекция, склонная к рецидивам.

Течение и прогноз

У 60% зараженных заболевание протекает бессимптомно. Большинство заболевших проживают в природных очагах и выздоравливают самостоятельно. Диссеминиро-ванный кокцидиоидоз обычно возникает при нарушениях иммунитета, особенно часто — при ВИЧ-инфекции. В США заболеваемость диссеминированным кокцидиои-дозом повышена также среди негров, филиппинцев и беременных женщин. Особенно плохо поддается лечению менингит. И легочный, и диссеминированный кокцидиоидоз часто рецидивирует. Среди ВИЧ-инфицированных летальность кокцидиоидо-за составляет 43%, при тяжелом поражении легких — 60%, частота рецидивов очень высока.

Лечение и профилактика

Противогрибковые средства

•  При угрожающих жизни состояниях: ам-фотерицин В в/в.

•  В остальных случаях: флуконазол, 200— 400 мг/сут внутрь, или итраконазол.

Вторичная профилактика При менингите иногда требуется пожизненное профилактическое лечение противогрибковыми средствами. При ВИЧ-инфекции такая профилактика проводится всегда.

Рисунок 26-9. Кокцидиоидоз: диссеминированная инфекция. На щеке и носу — два изъязвленных узла, покрытых корками. Заболевание началось с легочной инфекции, а затем возбудитель гематогенным путем попал в кожу. (Публикуется с разрешения доктора Francis Renna)