Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       FITZPATRICK       ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ             Добавить материал

КОКЦИДИОИДОЗ         [ просмотров: 2114 ]      

Кокцидиоидоз

Кокцидиоидоз — это глубокий микоз, протекающий с первичным поражением легких. Во многих случаях заболевание проходит самостоятельно, но у ряда больных инфекция распространяется гематогенным путем в кожу, кости, мозговые оболочки, легкие. При этом возникают множественные очаги хронического гранулематозного воспаления.

Синонимы: coccidioidosis, кокцидиоидомикоз, долинная лихорадка, пустынный ревматизм.

Эпидемиология и этиология

Раса

Негры, филиппинцы.

Пол

Диссеминированным кокцидиоидозом чаще болеют мужчины и беременные женщины.

Частота

В последние годы заболеваемость сильно возросла, особенно на юге Калифорнии. В США ежегодно регистрируется 100 000 случаев, большинство из них протекает бессимптомно. По результатам кожных проб, в природных очагах инфекции кокцидиоидозом заражено 16—42% молодых людей. Заболевание возникает у 25% ВИЧ-инфицированных, особенно широко оно распространено в Аризоне и Калифорнии.

Этиология

Возбудитель — Coccidioides immitis. Гриб проявляет диморфизм. Обитает в почве в виде мицелия. Распространен в засушливых зонах западного полушария.

Сезонность

С конца весны до осени (сухой период).

Заражение

Обычно происходит воздушно-пылевым путем — при вдыхании вместе с пылью арт-роспор гриба. В результате развивается первичная легочная инфекция. Изредка возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу.

Факторы риска

Принадлежность к цветной расе. Беременность, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4.

География

Природные очаги — южная часть Калифорнии (долина реки Сан-Хоакин), южная часть Аризоны, Юта, Нью-Мексико, Невада, юго-западная часть Техаса, прилегаю- щие районы Мексики, Центральная и Южная Америка. Первичная легочная инфекция может возникнуть не только у местных жителей, но и у приезжих.

Классификация

  Бессимптомная инфекция.

  Острый легочный кокцидиоидоз (долинная лихорадка).

  Диссеминированный кокцидиоидоз (кожный, костно-суставной, менингит).

Анамнез

Инкубационный период

1—4 нед. Жалобы

У 60% больных инфекция протекает бессимптомно. Острый легочный кокцидиоидоз: лихорадка, озноб, недомогание, потеря аппетита, миалгия, боль в груди. Диссеминированный кокцидиоидоз: головная боль, боли в костях. У ВИЧ-инфицированных: очаговые поражения легких, менингит, одиночные или множественные метастатические очаги инфекции. Диссеминированная инфекция возникает, когда число лимфоцитов CD4 падает ниже 200 мкл"1, и протекает тем тяжелее, чем глубже иммунодефицит.

Поездки

Посещение природного очага инфекции или проживание в нем. Сведения о недавних поездках больного оказывают существенную помощь при постановке диагноза диссеми-нированного кокцидиоидоза, если больной проживает вне природного очага.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

  Острый легочный кокцидиоидоз. Распространенная эритема, кореподобная сыпь, крапивница, узловатая эритема, полиморфная экссудативная эритема.

  Диссеминированный кокцидиоидоз. Папулы, пустулы, бляшки, узлы (рис. 26-9), абс- цессы, флегмона, множественные свищи, язвы, бородавчатые разрастания, гранулемы, рубцы.

Первичное поражение кожи. Встречается крайне редко. Узел, который впоследствии изъязвляется. Иногда — лимфангиит и регионарный лимфаденит (споротрихо-идная форма заболевания).

Локализация. Центральная часть лица (см. рис. 26-9), особенно носогубные складки; конечности.

Слизистые

Поражены при остром легочном кокцидио- идозе.

Другие органы

Кости. Остеомиелит. При поражении поясничных позвонков возможно формирование натечного абсцесса. ЦНС. Менингит.

Дифференциальный диагноз

Бородавки, фурункул, эктима, бромодерма, розовые угри, ограниченный нейродермит, узловатая почесуха, кератоакантома, североамериканский бластомикоз, криптокок-коз, туберкулез кожи, третичный сифилис, пиодермии. У ВИЧ-инфицированных — фолликулит, контагиозный моллюск.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Гранулематозное воспаление. В тканях находят сферулы — крупные круглые спорангии гриба, заполненные спорами.

Посев

Проводят на среду Сабуро. Для посева используют гной или биопсийный материал.

Диагноз

Обнаружение сферул в мокроте или гное; идентификация колонии Coccidioides im-mitis при посеве; результаты биопсии кожи.

Патогенез

Вдыхание спор приводит к возникновению легочной инфекции, которая протекает бессимптомно либо сопровождается гриппо-подобным синдромом. При нарушениях клеточного иммунитета возникает диссемини-рованная инфекция, склонная к рецидивам.

Течение и прогноз

У 60% зараженных заболевание протекает бессимптомно. Большинство заболевших проживают в природных очагах и выздоравливают самостоятельно. Диссеминиро-ванный кокцидиоидоз обычно возникает при нарушениях иммунитета, особенно часто — при ВИЧ-инфекции. В США заболеваемость диссеминированным кокцидиои-дозом повышена также среди негров, филиппинцев и беременных женщин. Особенно плохо поддается лечению менингит. И легочный, и диссеминированный кокцидиоидоз часто рецидивирует. Среди ВИЧ-инфицированных летальность кокцидиоидо-за составляет 43%, при тяжелом поражении легких — 60%, частота рецидивов очень высока.

Лечение и профилактика

Противогрибковые средства

  При угрожающих жизни состояниях: ам-фотерицин В в/в.

  В остальных случаях: флуконазол, 200— 400 мг/сут внутрь, или итраконазол.

Вторичная профилактика При менингите иногда требуется пожизненное профилактическое лечение противогрибковыми средствами. При ВИЧ-инфекции такая профилактика проводится всегда.

$TITLE$

Рисунок 26-9. Кокцидиоидоз: диссеминированная инфекция. На щеке и носу — два изъязвленных узла, покрытых корками. Заболевание началось с легочной инфекции, а затем возбудитель гематогенным путем попал в кожу. (Публикуется с разрешения доктора Francis Renna)