Клещевые пятнистые лихорадки

К этой группе болезней относят пятнистую лихорадку Скалистых гор, клещевые пятнистые лихорадки Старого Света и осповидный риккетсиоз. Переносчики осповидного рик-кетсиоза — гамазовые клещи, остальных пятнистых лихорадок — иксодовые клещи. Встречаются как легкие формы этих заболеваний, сопровождающиеся лишь недомоганием и сыпью, так и тяжелые, угрожающие жизни.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Чаще болеют дети, подростки и молодые люди — те, кто проводит много времени на воздухе.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Этиология и география

Представлены в табл. 27-А.

Заражение

Осповидный риккетсиоз переносят гамазовые клещи, остальные пятнистые лихорадки — иксодовые клещи.

Сезонность

Марсельская лихорадка: теплое время года (июль, август, сентябрь).

Анамнез

Инкубационный период 3—14 сут (в среднем 7 сут).

Продромальный период Ничем не примечателен.

Поездки

Посещение природного очага.

Укус клеща

Укус клеща часто остается незамеченным, поскольку переносчики — мелкие шести-ногие личинки и нимфы клещей.

Жалобы

В половине случаев — внезапное начало. Головная боль и лихорадка. Кроме того — ознобы, боли в мышцах и суставах, недомогание, потеря аппетита. сопровождающиеся лишь недомоганием и

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Пятнистая лихорадка Скалистых гор. См. с. 770.

•  «Черное пятно» (tache noire). Возникает в месте укуса клеща при всех пятнистых лихорадках Старого Света и осповидном рик-кетсиозе (крайне редко — при пятнистой лихорадке Скалистых гор). Сначала появляется папула, которая через 3—7 сут превращается в безболезненную язву, покрытую темно-коричневой коркой (струпом) и окруженную зоной гиперемии. Картина напоминает ожог сигаретой (рис. 27-1).

•  Клещевые пятнистые лихорадки Старого Света. Через 3—4 сут после «черного пятна» появляется пятнисто-папулезная сыпь, которая быстро охватывает все тело, включая лицо, ладони и подошвы. В последующие дни плотность высыпаний нарастает. В тяжелых случаях — геморрагическая сыпь.

•  Осповидный риккетсиоз. Сыпь появляется через 2—3 сут после начала болезни. Сначала — красные папулы диаметром 2— 10 мм (рис. 27-2), затем в центре папул образуются везикулы. Везикулы лопаются, покрываются корками. После разрешения сыпи рубцов не остается.

Рисунок 27-1. Осповидный риккетсиоз: «черное пятно». В месте укуса клеща — небольшая язва с темно-коричневой коркой на фоне гиперемии. Картина напоминает ожог сигаретой

Локализация. При всех пятнистых лихорадках, кроме пятнистой лихорадки Скалистых гор, сыпь возникает на туловище, затем распространяется на конечности и лицо. При пятнистой лихорадке Скалистых гор сыпь появляется на запястьях и лодыжках, постепенно охватывает конечности целиком и распространяется на туловище и лицо.

Другие органы

Конъюнктивит, светобоязнь, гиперемия зева. Неврологические и психические нарушения (оглушенность, сопор, кома, делирий, эпилептические припадки) бывают только при пятнистой лихорадке Скалистых гор. Лимфоузлы. Регионарные лимфоузлы (про-ксимальнее «черного пятна») увеличены, но не болезненны.

Дифференциальный диагноз

Клещевые пятнистые лихорадки Старого Света Вирусные инфекции, лекарственная токси-дермия.

Осповидный риккетсиоз

Ветряная оспа, другие вирусные инфекции, острый лихеноидный оспенновидный па-рапсориаз, диссеминированная гонококковая инфекция.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Световая микроскопия. Осповидный риккетсиоз: гидропическая дистрофия базального слоя эпидермиса, образование субэпидер-мальных везикул, инфильтрация верхних и средних слоев дермы нейтрофилами и лимфоцитами.

Иммунофлюоресцентное окрашивание. Методом прямой иммунофлюоресценции в материале, взятом из первичного очага, и в элементах сыпи обнаруживают риккетсий. Этим же методом их можно выявить в крови (в опущенных эндотелиальных клетках), а после смерти больного — в других тканях.

Полимеразная цепная реакция Позволяет идентифицировать ДНК риккетсий в элементах сыпи и в крови.

Серологические реакции Используют микроиммунофлюоресценцию, реакцию латекс-агглютинации, иммунофер-ментный анализ, иммуноблоттинг и реакцию связывания комплемента. Один из самых чувствительных методов — иммунофер-ментный анализ на IgM-антитела. Антибиотики обычно тормозят выработку антител.

Выделение возбудителя в культуре клеток

Используют однослойные клеточные культуры на покровных стеклах, которые укладывают на дно пробирки. Для ускорения роста риккетсий применяют центрифугирование. Кроме того, используют заражение морских свинок. Далеко не все лаборатории обладают такими возможностями.

Диагноз

Клиническая картина («черное пятно») плюс обнаружение риккетсий при биопсии кожи (реакция прямой иммунофлюоресценции на гистологических срезах).

Патогенез

В месте укуса риккетсий внедряются в эн-дотелиальные клетки сосудов кожи и размножаются в них, что приводит к некрозу дермы и эпидермиса и периваскулярному отеку. Эти события проявляются клинически образованием «черного пятна». Из эндотелия риккетсий попадают в кровь и разносятся по всему организму. В тяжелых случаях развивается менингоэнцефалит, поражаются сосуды почек, легких, ЖКТ, печени, поджелудочной железы, сердца, селезенки и кожи.

Течение и прогноз

Во Франции и Испании летальность составляет 1,4%—5,6%. Особенно тяжело пятнистые лихорадки протекают на фоне сахарного диабета, сердечной недостаточности, алкоголизма, дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, а также у пожилых. У детей, как правило, заболевание протекает легче.

Осповидный риккетсиоз Течение обычно легкое. Смертельные случаи редки. Без лечения выздоровление наступает через 2—3 нед.

Лечение и профилактика

Профилактика

Защитная одежда, репелленты, само- и взаимоосмотры (см. с. 692).

Лечение

Антибиотики уменьшают тяжесть и продолжительность болезни. Препараты выбора

•  Доксициклин, 100 мг внутрь или в/в 2 раза в сутки. Препарат противопоказан при беременности, аллергии ктетрациклинам, а также детям младше 9 лет.

•  Тетрациклин, 25—50 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч.

Препараты резерва

•  Хлорамфеникол, 50—75 мг/кг/сут внутрь или в/в каждые 6 ч.

•  Ципрофлоксацин, 1,5 г/сут внутрь.

Рисунок 27-2. Осповидный риккетсиоз. На спине видны многочисленные красные папулы и везикулы. Сыпь появилась в результате гематогенного распространения Rickettsia akari из места укуса клща