Кандидоз кожи

Кандидоз кожи — поверхностная инфекция, тяготеющая к влажным участкам кожи. К заболеванию предрасполагают потливость, сахарный диабет, нарушения иммунитета. Синонимы: candidosis cutis, кандидамикоз, дрожжевой микоз, монилиаз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой. Грудные дети (пеленочный дерматит, кандидозный стоматит).

Пол

У мужчин наблюдается баланопостит, у женщин — вульвовагинит.

Этиология

Candida albicans, изредка — другие представители рода Candida.

Заражение

Кандидоз — эндогенная инфекция. Candida albicans — представитель нормальной микрофлоры ротоглотки и ЖКТ. У здоровых людей на коже он не обитает. Возможно заражение кандидозным баланитом от половой партнерши.

Группы риска

Люди, у которых постоянно мокрые руки: домохозяйки, молодые матери, медицинский персонал, буфетчики, продавцы цветов и т. д.

Факторы риска

Сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, ожирение, потливость, жаркий климат, мацерация кожи, нарушения иммунитета, лечение кортикостероидами, истощение.

Классификация

Кандидоз влажной кожи. Поражает кожные складки и другие закрытые участки кожи — те, где возникает теплый влажный микроклимат, необходимый для размножения возбудителя.

•  Интертригинозный кандидоз

— Кандидоз кожных складок: подмышечные впадины, паховые складки, межъягодичная складка, складки под молочными железами.

— Межпальцевый кандидоз: межлальце-вые промежутки стоп и кистей.

•  Кандидоз кожи половых органов

— Баланит, баланопостит.

— Вульвит.

•  «Повязочный» кандидоз. Возникает под ок- клюзионными и гипсовыми повязками или на спине у лежачих больных.

•  Кандидозный фолликулит. Локализация — такая же, как у «повязочного» кандидоза.

•  Пеленочный дерматит. Дерматит промежности у грудных детей. Может быть как первичным, так и вторичным.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков

•  Паронихия.

•  Онихия.

Хронический генерализованный гранулематоз-ный кандидоз. Непрерывно текущая или рецидивирующая инфекция кожи, ногтей и слизистых, вызванная Candida albicans. Возникает у больных с врожденными нарушениями клеточного иммунитета и эндокринными заболеваниями (гипотиреозом, гипо-паратиреозом, первичной надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом). Начинается в первые 3 года жизни. Обычно сначала поражается полость рта, затем волосистая часть головы, туловище, кисти, стопы, кончики пальцев и ногти.

Анамнез

Кандидоз влажной кожи

•  Кандидоз кожных складок: покраснение, зуд, мокнутие в подмышечных впадинах, паховых и межъягодичной складках, под молочными железами.

•  Межпальцевый кандидоз: зуд, жжение, эрозии межпальцевых промежутков стоп или кистей; частые контакты рук с водой.

•  Баланопостит, баланит: раздражение головки полового члена, боль, жжение, выделения из полости крайней плоти.

•  Вульвит: боль, жжение, зуд, учащенное и болезненное мочеиспускание.

•  «Повязочный» кандидоз: зуд, покраснение, мокнутие под окклюзионной или гипсовой повязкой, у лежачих больных — на коже спины.

•  Кандидозный фолликулит: зуд.

•  Пеленочный дерматит: беспокойство ребенка, особенно при мочеиспускании, дефекации, смене подгузника.

Рисунок 25-22. Кандидоз кожных складок. После вскрытия и слияния пустул образовались обширные эрозированные поверхности. Вокруг них видны мелкие дочерние папулы и пустулы

Рисунок 25-23. Кандидоз кожных складок. Эрозии на мошонке, внутренней поверхности бедер и в паховых складках. Очаги поражения окружены дочерними высыпаниями — пустулами и папулами. Больной страдает ожирением

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков Частые контакты рук с водой. Возникающий время от времени болезненный отек боковых ногтевых валиков.

Физикальное исследование

Локализация поражения — см. схему X.

Кандидоз кожных складок Сначала на фоне эритемы появляются пустулы, которые вскрываются с образованием эрозий. Рост и слияние эрозий приводят к появлению четко очерченных эрозирован-ных очагов с фестончатыми краями. По периферии очагов — мелкие пустулы (дочерние высыпания). Локализация: складки кожи под молочными железами (рис. 25-22), подмышечные впадины, межъягодичная и паховые (рис. 25-23) складки, промежность.

Межпальцевый кандидоз

Сначала — пустулы, после вскрытия которых образуются эрозии или трещины. Очаг поражения окаймлен белым венчиком утолщенного эпидермиса (рис. 25-24). Часто сочетается с кандидозной паронихией и они-хией. Локализация: на руках — обычно между средним и безымянным пальцами (рис. 25-24), на ногах — такая же, как при межпальцевой дерматофитии стоп.

Баланопостит, баланит На головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти — пустулы, эрозии (рис. 25-25). Пятнисто-папулезные высыпания, диффузная эритема. Белые бляшки. Отек, язвы и трещины на крайней плоти (обычно у больных сахарным диабетом).

Вульвит

Эритема, отек, пустулы, эрозии, легко удаляемый творожистый налет (рис. 25-26).

Пеленочный дерматит

Эритема, отек, папулы, пустулы, эрозии, мокнутие. Очаг поражения окаймлен белым венчиком отслаивающегося эпидермиса. Локализация — ягодицы, внутренняя поверхность бедер, промежность (рис. 25-27).

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков

Покраснение и отек ногтевых валиков, особенно заднего. Набухшие валики как бы нависают над ногтем. При надавливании из-под ногтевых валиков выделяется сливко-образный гной (рис. 25-28). Пальпация болезненна. Дистрофические изменения ногтевой пластинки: изменение цвета на желтый, зеленый или черный, появление борозд (рис. 25-29). Онихолиз. Возможна су- перинфекция Staphylococcus aureus и развитие подногтевого панариция.

Кандидозный фолликулит

Обособленные мелкие папулы в устьях волосяных фолликулов.

Дифференциальный диагноз

Кандидоз кожных складок Опрелость, псориаз кожных складок, эрит-разма.

Межпальцевый кандидоз Чесотка. Баланопостит

Псориаз, зудящие дерматиты. Пеленочный дерматит

Диффузный нейродермит, псориаз, простой контактный дерматит, себорейный дерматит.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков Дерматофития ногтей, стафилококковая па-ронихия, герпетический панариций. Кандидозный фолликулит Стафилококковый фолликулит; псевдомо-надный фолликулит; фолликулит, вызванный грибами рода Pityrosporum; обыкновенные угри.

Дополнительные исследования

Микроскопия

При исследовании соскобов, окрашенных по Граму или обработанных 10—30% гидро-ксидом калия, можно увидеть нити псевдомицелия и почкующиеся клетки.

Посев на среды для грибов

Позволяет установить вид возбудителя.

Посев на среды для бактерий

Позволяет исключить бактериальную суперинфекцию.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами микроскопии или посева.

Лечение и профилактика

Профилактика

Кожные складки нужно поддерживать в чистом и сухом состоянии. Поскольку это не всегда возможно, рекомендуется ежедневно обрабатывать их бензоилпероксидом и присыпкой с миконазолом.

Местное лечение

При обострениях очень эффективна жидкость Кастеллани. Короткий курс кортико-стероидов для наружного применения ускоряет выздоровление.

Рисунок 25-24. Межпальцевый кандидоз. Красная эрозия, окруженная белым венчиком мацерированной кожи. Фактор риска межпальцевого кандидоза — постоянно мокрые руки. Эта больная по профессии санитарка

Рисунок 25-25. Кандидозный баланопо-стит. На головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти — многочисленные пустулы с пупковидным вдав-лением в центре. Похожие высыпания на половом члене бывают при герпесе, контагиозном моллюске, остроконечных кондиломах

Интертригинозный кандидоз. Жидкость Кас-теллани. Кремы с нистатином или производными имидазола (см. табл. 25-А) наносят 2 раза в сутки.

Вульвит. Жидкость Кастеллани. Кремы с нистатином или производными имидазола наносят 2 раза в сутки. Кандидозный вульвит часто сочетается с кандидозным вагинитом.

Баланит, баланопостит. Головку полового члена желательно держать открытой, оттягивая крайнюю плоть к основанию полового члена. Жидкость Кастеллани. Кремы с нистатином или производными имидазола наносят 2 раза в сутки.

Пеленочный дерматит. Разбавленная жидкость Кастеллани. Кремы с нистатином или производными имидазола наносят 2 раза в су-

Рисунок 25-26. Кандидозный вульвит. На вульве и окружающей коже — красные псо-риазиформные бляшки, местами эрозированные. Вокруг основного очага, на ягодицах и бедрах, видны дочерние пустулы

Рисунок 25-27. Кандидоз кожи: пеленочный дерматит. В месте контакта кожи с подгузником — сливающиеся эрозии с шелушением по краям и дочерними пустулами за пределами очага поражения

Рисунок 25-28. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков: паронихия. Задний ногтевой валик гиперемирован и отечен. Надавливание на валик причиняет боль и сопровождается выделением гноя. Поперечные борозды на ногте указывают на хронический характер заболевания. Кандидозная паронихия — инфекция, локализующаяся между эпонихием и наружной поверхностью ногтевой пластинки. Ее не следует путать со стафилококковой паронихией, которая возникает в самих околоногтевых тканях

Рисунок 25-29. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков: паронихия и онихия. Гиперемия и отек ногтевых валиков, краевой онихолиз (дистальный и проксимальный), дистрофические изменения ногтевой пластинки. Зеленовато-коричневый цвет ногтей обусловлен суперинфекцией Pseudomonas aeruginosa. Больной получает иммунодепрессанты после трансплантации почки тки. Для устранения Candida spp. из кишечника и предупреждения рецидивов дерматита назначают внутрь нистатин. Кандидозная паронихия. Руки нужно мочить как можно реже — они должны быть сухими. Жидкость Кастеллайй. Кремы с ниста- тином или производными имидазола 2 раза в сутки. При неэффективности назначают флуконазол, 200 мг внутрь 1 раз в неделю, или итраконазол, 200 мг/сут внутрь. Препарат принимают до тех пор, пока ногтевые валики не приобретут нормальный вид.

 

Кандидоз слизистых

Кандидоз слизистых — это острое или хроническое поражение слизистых дыхательных путей, пищевода или влагалища, вызванное Candida spp. У больных с легкими нарушениями иммунитета поражаются ротоглотка и влагалище, при тяжелом иммунодефиците развивается глубокий кандидоз с поражением пищевода, трахеи и бронхов. Через поврежденную слизистую грибы проникают в кровь, вызывая фунгемию и сепсис. Синонимы: candidosis mucosae, монилиаз, кандидамикоз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Этиология

Самый частый возбудитель — Candida al-bicans, реже — Candida tropicalis, Candida glabrata (устаревшее название — Torula gla-brata), Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida lusitaniae, Candida rugosa. У некоторых больных при посеве обнаруживают сразу несколько видов возбудителя. Возрастает число штаммов Candida albicans, устойчивых к флуконазолу. У ВИЧ-инфицированных более 90% всех кандидозов вызывает Candida albicans серотипа В.

Среда обитания

Candida spp. — представители нормальной микрофлоры человека. У 30—50% здоровых людей представителей рода Candida находят в полости рта и в ЖКТ (из них 60— 80% — Candida albicans). У 20% здоровых женщин представителей рода Candida находят во влагалище (из них 80—90% — Candida albicans). Усиленный рост Candida spp. наблюдается при нарушениях иммунитета, в том числе местного, и при антибиотико-терапии.

Частота

К кандидозу слизистых особенно предрасположены некоторые группы больных (см. «Факторы риска»); он возникает почти у каждого больного с иммунодефицитом. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев кандидоз слизистых (в частности, кан-дидозный вагинит) поражает здоровых людей.

Кандидозный вагинит. 75% женщин хотя бы один раз в жизни переносят кандидозный вагинит, 40—45% болеют им два и более раз. Поражение влагалища часто сочетается с поражением вульвы. Примерно у 5% больных развивается рецидивирующий кандидозный вульвовагинит.

ВИЧ-инфекция. Кандидозным стоматитом страдают 50% ВИЧ-инфицированных и 80— 95% больных СПИДом. У 60% в течение 3 мес после лечения возникает рецидив. Кандидозным эзофагитом страдают 10—15% больных СПИДом.

Состояние после трансплантации костного мозга. Кандидоз слизистых развивается у 30— 40% больных.

Заражение

Кандидозный вагинит передается половым путем. Новорожденный может заразиться кандидозным стоматитом при прохождении через родовые пути. Candida spp. способны вызвать больничную инфекцию.

Факторы риска

ВИЧ-инфекция, истощение, сахарный диабет, лечение антибиотиками широкого спектра действия, лечение кортикостероидами (любыми), парентеральное питание.

Диагностические критерии СПИДа Центра по контролю заболеваемости США

Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких входит в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Диагноз ставят после исключения других причин иммунодефицита независимо от того, присутствуют ли в сыворотке антитела к ВИЧ.

Классификация

Поверхностный кандидоз слизистых. Возникает у здоровых людей и при легких нарушениях клеточного иммунитета.

•  Кандидоз влагалища (вагинит, вульвовагинит).

•  Кандидоз рта и глотки (стоматит, глоссит, фарингит).

— Молочница (псевдомембранозный кандидоз).

— Атрофический кандидоз.

— Гиперпластический кандидоз (канди-дозная лейкоплакия).

— Заеда (кандидозный хейлит).

Рисунок 25-30. Кандидоз слизистых: молочница. У больного — СПИД. Небо и язычок покрыты обильным творожистым налетом, который легко удаляется с помощью марлевого тампона. Белые бляшки представляют собой колонии Candida albicans, красные пятна на слизистой — очаги атрофического кандидоза. Когда инфекция распространяется на пищевод, возникает дисфагия

Схема X. Кандидоз

Глубокий кандидоз слизистых. Возникает при тяжелом иммунодефиците. Кандидоз пищевода (эзофагит) и кандидоз трахеи и бронхов входят в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Кандидоз мочевых путей (цистит).

Анамнез

Инкубационный период

ВИЧ-инфекция. Кандидоз возникает спустя годы после заражения ВИЧ — по мере развития иммунодефицита.

Жалобы

Вагинит, вульвовагинит. Начинаются внезапно, примерно за неделю до менструации. Возможны обострения перед каждой менструацией. Зуд вульвы, жжение и боль, особенно при мочеиспускании, выделения из влагалища, боль во время полового акта. Стоматит, глоссит, фарингит. У большинства больных жалоб нет. Иногда — жжение, притупление вкусовых ощущений, боль при глотании. Белый творожистый налет на языке воспринимается как косметический дефект. У ВИЧ-инфицированных кандидоз рта и глотки указывает на прогрессирование заболевания. Он возникает, когда количество лимфоцитов CD4 снижается до 390 мкл"¹. Эзофагит. Возникает, когда количество лимфоцитов CD4 падает ниже 200 мкл '. Входит в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Дисфа-гия и боль при глотании приводят к отказу от пищи и истощению.

Физикальное исследование

Слизистые Элементы сыпи

•  Вагинит, вульвовагинит. Белые творожистые выделения из влагалища. Отек, гиперемия и легко удаляемые белые бляшки на слизистой влагалища и шейки матки. Часто сочетается с кандидозом кожных складок (промежности, паховых складок).

•  Стоматит, глоссит, фарингит

— Молочница (рис. 25-30): множественные белые бляшки на слизистой, различные по форме, размерами 1—2 мм. Бляшки легко удаляются сухим марлевым тампоном, после чего обнажается гиперемированная или кровоточащая слизистая.

— Атрофический кандидоз: гладкие красные очаги атрофии эпителия.

— Гиперпластический кандидоз: белые бляшки, которые невозможно удалить; при длительном лечении противогрибковыми средствами бляшки постепенно рассасываются.

— Заеда: эритема и трещины в углах рта (рис. 25-31).

Цвет. Молочница: от белого до кремового. Пальпация. Молочница: бляшки легко удаляются сухим марлевым тампоном. Локализация. Молочница: спинка языка, слизистая щек, твердое и мягкое небо, глотка; возможно распространение инфекции на пищевод, трахею и бронхи. Атрофический кандидоз: твердое и мягкое небо, слизистая щек, спинка языка. Гиперпластический кандидоз: слизистая щек, спинка языка, твердое небо.

Другие органы

У больных с глубокой нейтропенией Candida spp. проникают в подслизистый слой и в сосуды с последующей гематогенной дис-семинацией в кожу и внутренние органы. Кроме того, фунгемия и сепсис нередко возникают при установке на длительный срок венозных катетеров.

Дифференциальный диагноз

Вагинит, вульвовагинит

Трихомонадный вагинит (возбудитель — Tri-chomonas vaginalis), бактериальный вагиноз (нарушение нормального состава микрофлоры влагалища и избыточный рост анаэробных микроорганизмов и Gardnerella vaginalis), красный плоский лишай, склероатро-фический лишай. Стоматит, глоссит, фарингит Молочница: волосатая лейкоплакия рта, остроконечные кондиломы, географический язык, волосатый черный язык, красный плоский лишай, повреждение слизистой зубами.

Атрофический кандидоз: красный плоский лишай.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

В соскобе с пораженных участков слизистой обнаруживают нити псевдомицелия и почкующиеся клетки Candida spp.

Посев

Позволяет установить вид возбудителя. В отсутствие симптомов обнаружение Candida spp. при посеве не позволяет поставить

Рисунок 25-31. Кандидоз слизистых: заеда. Покраснение и трещины в углах рта у ВИЧ-инфицированного. Кроме губ кандидозом поражены полость рта и глотка диагноз «кандидоз» и не служит показанием к началу лечения (эти грибы — представители нормальной микрофлоры ЖКТ, а у 10—20% женщин — и влагалища, наряду с другими дрожжевыми грибами). При рецидивирующем кандидозе следует определить чувствительность возбудителя к противогрибковым средствам.

Эндоскопия

Позволяет выявить кандидоз пищевода, трахеи и бронхов.

Диагноз

Клиническая картина плюс результаты микроскопии препарата, обработанного гид-роке идом калия.

Патогенез

Candida albicans — представитель нормальной микрофлоры полости рта. Усиленный рост гриба, приводящий к развитию канди-доза, наблюдается при нарушении местного (например, при лечении аэрозолями кор-тикостероидов) или системного иммунитета (например, при ВИЧ-инфекции). У ВИЧ-инфицированных кандидоз появляется при умеренно выраженном иммунодефиците и означает приближение СПИДа.

Течение и прогноз

Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит

Такой диагноз ставят, если кандидозный вульвовагинит возниктрижды в течение года. Заболеванием страдает около 5% женщин. Патогенез изучен недостаточно, какие-либо провоцирующие факторы в большинстве случаев отсутствуют.

Неэффективность противогрибковых средств

Причины: несоблюдение предписаний врача, тяжелый иммунодефицит, взаимодействие препарата с другими лекарственными средствами (например, рифампицин снижает концентрацию флуконазола в крови).

Состояние после трансплантации костного мозга

Приблизительно у 30—40% больных развивается поверхностный, а у 10—20% — глубокий кандидоз слизистых и фунгемия. Из последних 25% умирают, а у оставшихся заболевание приобретает хронический характер.

ВИЧ-инфекция

Кандидоз рта, глотки и пищевода встреча- ется и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. На стадии СПИДа кандидоз рта и глотки наблюдается практически у всех больных, влагалища — у большинства, пищевода — у 10—20%. После любого лечения неизбежны рецидивы. Когда число лимфоцитов CD4 падает ниже 100 мкл"¹, кандидозный стоматит вообще не излечивается, а постоянный прием противогрибковых средств приводит лишь к изменению состава микрофлоры полости рта.

Лечение

Вагинит, вульвовагинит Местное лечение. Производные триазола и имидазола более эффективны, чем нистатин. В 80—90% случаев они позволяют добиться успеха за один курс лечения. Рекомендуемые схемы. При легком и умеренном вульвовагините используют однодневные схемы. При тяжелом и осложненном течении выбирают схемы лечения, рассчитанные на 3—7 сут.

•  Бутоконазол: 2% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 3 сут, или

•  Клотримазол:

—  1% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7—14 сут, или

— влагалищные таблетки (100 мг), по

1 таблетке в течение 7 сут, или

— влагалищные таблетки (100 мг), по

2 таблетки в течение 3 сут, или

— влагалищные таблетки (500 мг), 1 таблетка однократно, или

•  Миконазол:

— 2% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7 сут, или

— влагалищные свечи (200 мг), по 1 свече в течение 3 сут, или

— влагалищные свечи (100 мг), по 1 свече в течение 7сут, или

•  Тиоконазол: 6,5% мазь, по 5 г во влагалище перед сном однократно, или

•  Терконазол:

— 0,4% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7 сут, или

— 0,8% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 3 сут, или

— влагалищные свечи (80 мг), по 1 свече в течение 3 сут.

Флуконазол. 150 мг внутрь однократно.

Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит

Лечение проводят 1 раз в неделю. Эффективны следующие схемы.

•  Клотримазол: влагалищные таблетки (по 500 мг), 1 таблетка однократно, или

•  Флуконазол: 150 мг внутрь однократно, или

•  Итраконазол: 100 мг внутрь двукратно в течение суток.

Стоматит, глоссит, фарингит

Местное лечение. У больных с нарушениями клеточного иммунитета неэффективно.

•  Нистатин:

— пастилки (200 000 ед), по 1 пастилке 4 раза в сутки, держать во рту до полного рассасывания (это самый эффективный способ лечения), или

— суспензия (100 000 ед/мл), по 1 —2 чайных ложки 4 раза в сутки, держать во рту в течение 5 мин, затем проглотить.

•  Клотримазол: пастилки (10 мг), по 1 пастилке 5 раз в сутки.

Кандидоз слизистых у ВИЧ-инфицированных После любого лечения, как правило, возникают рецидивы. При лечении короткими курсами часто развивается устойчивость к противогрибковым средствам, поэтому рекомендуется ежедневное профилактическое лечение.

•  Флуконазол: 200 мг внутрь однократно, затем по 100 мг внутрь 1 раз в сутки в тече- ние 2—3 нед. При неэффективности дозу повышают до 400—800 мг/сут. Можно назначить препарат в/в.

• Препараты резерва: кетоконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 1—2 нед, или итраконазол, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед. При неэффективности дозу увеличивают. Внимание: при повышении рН желудочного сока всасывание итраконазола и кетоконазо-ла снижается, флуконазола — не меняется.

Кандидоз, устойчивый к флуконазолу Кандидоз считается устойчивым к флуконазолу, если лечение флуконазолом в дозе 100 мг/сут внутрь в течение 7 сут оказалось неэффективным. Обычно он наблюдается у ВИЧ-инфицированных, долго лечившихся флуконазолом, когда количество лимфоцитов CD4 падает ниже 50 мкл"'. Длительное лечение низкими дозами флуконазола (50 мг/сут) ускоряет появление устойчивых к флуконазолу штаммов. 50% из этих штаммов чувствительны к итраконазолу. В тяжелых случаях применяют амфотерицин В. (Новая липосомная форма этого препарата менее токсична.) Кандидоз почти всегда рецидивирует, поэтому требуется постоянное профилактическое лечение.