Инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster

Ветряная оспа

Ветряная оспа — чрезвычайно заразное заболевание, которое проявляется везикулярной сыпью и зудом. Везикулы быстро превращаются в пустулы, потом — в корки; после заживления иногда остаются рубцы. Заболевание представляет собой первичную инфекцию, вызываемую у человека вирусом varicella-zoster. У детей ветряная оспа протекает относительно легко, у взрослых она может осложниться пневмонией и энцефалитом. Синонимы: varicella, варицелла.

Эпидемиология и этиология

Возраст

90% больных составляют дети младше 10 лет, менее 5% больных — старше 15 лет.

Этиология

Вирус varicella-zoster (Herpesvirus varicella-zoster), ДНК-содержащий вирус, представитель семейства герпесвирусов.

Частота

В США ежегодно заболевают 3—4 млн человек.

Заражение

Происходит воздушно-пылевым и контактным путем. Заражение через предметы обихода маловероятно. Больной становится заразным за несколько суток до появления сыпи и остается заразным до исчезновения последней везикулы. Корки не заразны. Возможно заражение воздушно-пылевым путем от больного опоясывающим лишаем.

Сезонность

В умеренном климате эпидемии возникают зимой и весной.

География

Заболевание распространено повсеместно.

Анамнез

Инкубационный период

14сут (от 10 до 23 сут).

Продромальный период Протекает легко или вообще отсутствует. Чаще наблюдается у взрослых. Характерны недомогание, головная боль, боль и ломота в спине или во всем теле. Через 2—3 сут появляется сыпь.

Контакты

Контакт с больным ветряной оспой в детском саду, школе, дома (старший брат или сестра), реже — с больным опоясывающим лишаем.

Жалобы

Зуд.

Физикальное исследование

Кожа

У многих детей сыпь служит первым симптомом заболевания. Высыпания появляются волнами. У детей элементы сыпи немногочисленные, одиночные. У взрослых сыпь, как правило, обильная. Элементы сыпи. Сначала появляются папулы (их часто не замечают) или волдыри. Они быстро превращаются в поверхностные тонкостенные везикулы, окруженные красным венчиком. Свежие везикулы напоминают мелкие капли воды или «росу на лепестках розы» (рис. 29-20). Потом в центре везикул появляется пупковидное вдавление и в течение 8— 12 ч они превращаются в пустулы, а затем в корки. Поскольку высыпания появляются волнами, на одном и том же участке кожи можно одновременно видеть все стадии развития — папулы, везикулы, пустулы и корки. Корки отпадают через 1 — 3 нед, оставляя розовые, слегка запавшие пятна. Иногда остаются стойкие рубцы. Изредка (и без видимых причин) наблюдаются кровоизлияния в пустулы — это геморрагическая форма ветряной оспы. При стафилококковой или стрептококковой суперинфекции возможны импетиго, фурункулы, флегмона и гангрена.

Цвет. Везикулы — прозрачные бледно-желтые; пустулы заполнены гноем кремового цвета; корки — красновато-бурые. Локализация. Высыпания появляются нали-це и волосистой части головы и постепенно распространяются на туловище и конечности. Самая обильная сыпь наблюдается между лопатками, по бокам живота, в подмышечных впадинах, подколенных и локте-

Рисунок 29-20. Ветряная оспа. Лицо, шея и плечи этого молодого человека усыпаны папулами и везикулами, сидящими на отечном гиперемированном основании. Высыпания напоминают «росу на лепестках розы». Возбудитель — вирус varicella-zoster вых ямках. На туловище и лице высыпания гуще, чем на конечностях. Ладони и подошвы, как правило, не поражены.

Слизистые

Везикулы (их часто не замечают), после вскрытия которых образуются эрозии диаметром 2—3 мм. Обычно поражается небо, реже слизистая носа, конъюнктивы, глотка, гортань, трахея, ЖКТ, мочевые пути, влагалище.

Клинические формы

Гангренозная форма ветряной оспы встречается у детей с лейкозами и другими тяжелыми заболеваниями — элементы сыпи при этой форме некротизированы. Геморрагическая форма ветряной оспы иногда осложняется ДВС-синдромом.

Другие органы

Лихорадка; везикулезно-пустулезные высыпания на слизистой ротоглотки, мочевых путей и половых органов.

Дифференциальный диагноз

Распространенная везикулярная сыпь или корки Генерализованный герпес, опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи, герпетическая экзема Капоши, вакцинальная экзема, генерализованная вак-циния (в вооруженных силах США до сих пор проводят оспопрививание), осповид-ный риккетсиоз, энтеровирусные инфекции, буллезное импетиго.

Дополнительные исследования

Проба Цанка

В содержимом и соскобах со дна везикул и пустул обнаруживают гигантские многоядерные кератиноциты (как при герпесе).

Определение вирусных антигенов Методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител можно выявить антигены вируса varicella-zoster в мазке, приготовленном из содержимого или соскоба со дна везикул.

Выделение вируса в культуре клеток

Для вирусологического исследования используют содержимое или соскобы со дна везикул и однослойные культуры фибро-бластов человека. Вирус varicella-zoster размножается в культуре клеток очень медленно, поэтому цитопатогенный эффект проявляется только через 3—10 сут. Это сложный и трудоемкий метод.

Посев

Проводят для исключения бактериальной инфекции (Staphylococcus aureus, стрептококки группы А).

Серологические реакции

Титр антител к вирусу varicella-zoster определяют в острой стадии и в период выздоровления. За это время происходит как минимум четырехкратное повышение титра антител, то есть сероконверсия.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины.

Патогенез

Вирус проникает в организм через слизистую верхних дыхательных путей и размножается, по-видимому, в слизистой ротоглотки, после чего развивается первичная вире-мия. В дальнейшем вирус размножается в клетках ретикулоэндотелиальной системы, после чего возникает вторичная виремия. Гематогенным путем вирус попадает в кожу и слизистые, где оседает в клетках базаль-ного слоя эпителия. Жизнедеятельность вируса приводит к вакуолизации, баллонной дистрофии и нарастающему отеку эпителия. Повторные случаи ветряной оспы встречаются, но крайне редко. Как и все герпесви-русы, вирус varicella-zoster переходит в латентную форму и сохраняется в черепно-спинномозговых ганглиях. При реактивации вируса развивается опоясывающий лишай.

Течение и прогноз

У детей, не страдающих никакими хроническими заболеваниями, ветряная оспа чаще всего проходит самостоятельно. В СИТА летальность составляет 1:50 000. Ежегодно 6500 больных ветряной оспой госпитализируют. Самое частое осложнение у детей младше 5 лет — бактериальные суперинфекции (Staphylococcus aureus и стрептококки группы А), а у детей 5— 11 лет — энцефалит и синдром Рейе.

У взрослых заболеванию обычно предшествует продромальный период, который может протекать очень тяжело. Сыпь держится в течение недели и дольше. Период выздоровления длительный. Нередко развивается ветряночная пневмония, примерно на 1—6-е сутки после появления сыпи. Рентгенологически пневмонию диагностируют у 16% больных, клинически — только у 4%. К другим осложнениям относятся эн- цефалит, артрит, увеит, конъюнктивит, кардит, синдром гиперсекреции АДГ, нефрит и орхит. Летальность среди взрослых составляет 15:50 000; это примерно 25% всех смертельных исходов ветряной оспы.

Если беременная заболела ветряной оспой в первом триместре, риск внутриутробной инфекции составляет 2%. Фетальный синдром ветряной оспы проявляется недоразвитием конечностей, пороками развития глаз, микроцефалией и рубцами на коже. У новорожденных заболевание гораздо чаще осложняется пневмонией и энцефалитом, чем у остальных детей. На фоне иммунодефицита или лечения кортикостероидами возможна генерализованная инфекция с гепатитом, энцефалитом или ДВС-синдро-мом. Если ребенок переболел ветряной оспой в грудном возрасте, когда в крови еще есть материнские антитела к вирусу varicella-zoster, он может заболеть ей во второй раз. У ВИЧ-инфицированных детей встречается хроническая форма ветряной оспы; высыпания отличаются болезненностью и глубиной, похожи на эктиму.

На фоне иммунодефицита ветряная оспа особенно часто осложняется гепатитом; летальность при этом высокая.

Лечение и профилактика

Профилактика

Разработана вакцина против вируса varicella-zoster (Варивакс). Ее эффективность достигает 80%. У 5% детей после вакцинации появляется сыпь. Вакцинация обязательна для взрослых, не болевших ветряной оспой (серонегативных), для больных лейкозами детей и для больных с ослабленным иммунитетом (иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования). После вакцинации не только формируется клеточный иммунитет, но и начинается продукция антител к вирусу varicella-zoster.

Неосложненная ветряная оспа

•  Ацикловир (внутрь) облегчает течение ветряной оспы и снижает риск опоясывающего лишая.

•  Валацикловир (внутрь) эффективен, но пока не одобрен FDA для лечения ветряной оспы.

•  Фамцикловир (внутрь) эффективен, но пока не одобрен FDA для лечения ветряной оспы.

•  Для утоления зуда применяют лосьоны и примочки, назначают внутрь Н,-блока-торы.

•  Лечение бактериальных суперинфекций: мупироцин (2% мазь, наносят на пораженные участки 2 раза в сутки); назначают внутрь эритромицин, диклоксациллин или цефалексин.

•  Во избежание синдрома Рейе аспирин в качестве жаропонижающего средства не используют.

Осложненная ветряная оспа В тяжелых случаях, при ветряночной пневмонии и энцефалите, а также больным с иммунодефицитом ацикловир вводят в/в либо назначают видарабин.