Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       FITZPATRICK       СИСТЕМНЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ             Добавить материал

ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ МИКОБАКТЕРИЯМИ; ПРОКАЗА         [ просмотров: 6358 ]      

Инфекции, вызванные микобактериями

 

Проказа

Проказа — хроническое инфекционное заболевание, вызванное Mycobacterium leprae. Как правило, оно начинается в детском или юношеском возрасте. При любой форме проказы поражаются главным образом кожа, слизистые верхних дыхательных путей и периферические нервы. В тканях формируются гранулемы. Клинические проявления, форма заболевания (туберкулоидная или лепроматозная), течение и прогноз определяются состоянием клеточного иммунитета.

Синонимы: lepra, болезнь Гансена, лепра.

Классификация

Классификация основана на клинических, иммунологических и бактериологических данных.

Туберкулоидная проказа

Ограниченное поражение кожи и периферических нервов. В материале, полученном при биопсии кожи, — немногочисленные возбудители.

Лепроматозная проказа

Генерализованное поражение кожи, слизистых верхних дыхательных путей, ретикуло-эндотелиальной системы, надпочечников и яичек. В материале, полученном при биопсии кожи, находят множество возбудителей.

Пограничная проказа

Сочетает признаки туберкулоидной и ле-проматозной проказы. Высыпания полиморфные: пятна, бляшки; в очагах поражения обычно находят множество возбудителей. Может перейти в туберкулоидную или лепроматозную форму.

Неопределенная, погранично-туберкулоид-ная и погранично-лепроматозная проказа См. «Патогенез».

Эпидемиология и этиология

Этиология

Палочка лепры — Mycobacterium leprae — прямая или слегка искривленная кислотоустойчивая палочка длиной 3 мкм и толщиной 0,5 мкм. Не растет на питательных средах и в культуре клеток.

Резервуар

Основной резервуар Mycobacterium leprae — человек. Кроме него — некоторые дикие животные: броненосцы, мангобеи (род мартышкообразных обезьян) и, по-видимому, шимпанзе. Болеет проказой только чело- век. Броненосцев используют для культивирования возбудителя, у них развиваются лепрозные гранулемы (лепромы).

Заражение

Пути передачи инфекции изучены явно недостаточно. В большей части случаев проказой заражаются от больного человека. Больные лепроматозной, погранично-лепрома-тозной и пограничной проказой ежедневно выделяют миллионы бактерий при кашле, чихании и разговоре. Заражение происходит через слизистую верхних дыхательных путей, поврежденную кожу (укусы, царапины, небольшие раны, татуировки) и, возможно, при употреблении инфицированной пищи и воды.

Частота

В мире приблизительно 12 млн больных проказой. Из них около 5,5 млн нуждаются в антимикробной терапии или получают ее; 2—3 млн больных — инвалиды. Заболевание широко распространено в 53 странах; только в Индии им страдают около 4 млн человек.

География

Проказа чаще всего встречается в районах с жарким и влажным климатом (Юго-Восточная Азия, Африка, Южная и Центральная Америка). Заболеваемость возрастает в жаркое и дождливое время года. В США относительно высокая заболеваемость проказой наблюдается в Техасе, южной части Луизианы, на Гавайских островах и в Калифорнии. Во Флориде и Нью-Йорке проказа встречается среди иммигрантов. В континентальной части США насчитывается около 2500 больных проказой.

Возраст

Чаще всего проказой заражаются в возрасте 10—20 лет. Больше всего больных среди людей 30—50 лет.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Раса

Негры более предрасположены к проказе, чем белые, однако заболевание у них протекает легче. Негры чаще болеют туберкуло-идной формой проказы, тогда как белые — лепроматозной.

Факторы риска

(1)  Проживание в эндемическом районе;

(2) близкий родственник, больной проказой; (3) нищета (возможно, играет определенную роль истощение); (4) контакт с инфицированными броненосцами.

Патогенез

Проявления проказы целиком зависят от состояния специфического клеточного иммунитета. Mycobacterium leprae размножаются в периферических нервах. Кроме того, их находят во многих органах, где они длительное время сохраняются в эндотелиаль-ных клетках и фагоцитах.

Носительство проказы широко распространено в эндемических районах. Заболевают лишь 10—20% инфицированных, что объясняется слабостью клеточного иммунитета. Клинические проявления проказы представлены гранулематозным воспалением и реактивными состояниями. В зависимости от характера гранулематозного воспаления различают: (1) туберкулоидную проказу, (2) лепроматозную проказу, (3) пограничную проказу и две промежуточные формы: (4) погранично-лепроматозную и (5) по-гранично-туберкулоидную. Выраженность специфического клеточного иммунитета убывает (а тяжесть заболевания нарастает) в ряду: туберкулоидная —> погранично-ту-беркулоидная -> пограничная -»погранич-но-лепроматозная —> лепроматозная проказа. Реактивные состояния отмечаются более чем у половины больных.

Реактивные состояния

При изменении иммунологической реактивности организма возникают реактивные состояния — внезапное изменение хода болезни.

Нисходящая и восходящая реакции трансформации (реактивные состояния I типа). Возникают у больных погранично-лепроматозной и по-гранично-туберкулоидной проказой и характеризуются воспалением существующих очагов инфекции. Нисходящая реакция трансформации — переход заболевания в сторону лепроматозной проказы — бывает у нелеченных больных. Восходящая реакция трансформации — переход в сторону туберкулоидной проказы — возникает на фоне лечения. Клинически нисходящие и восходящие реакции трансформации неразличимы. И те, и другие могут сопровождаться субфебрильной температурой, новыми пятнисто-папулезными высыпаниями и усиле^ нием полиневрита (это состояние известно как «воспламенение»). Лепрозная узловатая эритема (реактивные состояния II типа). Возникает у половины больных лепроматозной проказой, как правило, в первые 2 года после начала лечения. На коже появляются множественные воспаленные подкожные узлы. Реакция Лусио. Известна как лепра Святого Лазаря. Встречается только у больных диффузной лепроматозной проказой. На ногах образуются обширные поверхностные язвы неправильной формы. Одни исследователи считают реакцию Лусио вариантом лепроз-ной узловатой эритемы; другие — результатом артериита, приводящего к окклюзии сосудов. Язвы заживают медленно, покрываются струпьями, рецидивируют. Обширное изъязвление часто осложняется вторичными бактериальными инфекциями и сепсисом.

Анамнез

Начало

Болезнь начинается незаметно, исподволь. Первыми поражаются периферические нервы, при этом появляются постоянные или рецидивирующие парестезии и онемение. На этой стадии бывают кратковременные пятнистые высыпания.

Жалобы

Поражение периферических нервов ведет к мышечной слабости, атрофии мышц, невралгии, контрактурам кистей и стоп.

Нисходящая и восходящая реакции трансформации: острая или постепенно нарастающая боль по ходу пораженных нервов и нарушение их функции.

Физикальное исследование

Туберкулоидная проказа Элементы сыпи. Гипопигментированные пятна с четкими границами и приподнятыми краями (рис. 24-21). Болевой чувствительности в пределах пятен нет. Диаметр — от нескольких миллиметров до десятков сан- тиметров (пятно может покрывать все туловище).

Цвет. Красные или лиловые края; светлый (гипопигментированный) центр. Границы. Четкие, приподнятые. Форма. Часто — кольцевидная. Локализация. Любая, включая лицо. Поражение периферических нервов. По краям пятен нередко пальпируются утолщенные нервы. Утолщение крупных периферических нервов (например, локтевого).

Лепроматозная проказа

Элементы сыпи. Небольшие гиперемические или гипопигментированные пятна. Болевой чувствительности в пределах пятен нет. Позже — папулы, бляшки (рис. 24-22), узлы (ле-промы), утолщение кожи (диффузная инфильтрация), выпадение волос (бровей, ресниц). «Львиное лицо»: искажение черт лица и нарушения мимики из-за утолщения кожи, узлов и бляшек.

Цвет. Не изменен, красный, желтовато-бурый (ржавый).

Локализация. Лицо, мочки ушей, кисти, предплечья, ягодицы, реже — туловище и ноги. Характерна билатеральная симметрия высыпаний. Слизистые. Язык: узлы, бляшки, борозды.

Пограничная проказа

Сочетает в себе черты лепроматозной и ту-беркулоидной проказы. Наряду с пятнами находят папулы и бляшки. В пределах очагов поражения снижены болевая чувствительность и потоотделение.

Реактивные состояния Нисходящая и восходящая реакции трансформации. Острое воспаление существующих очагов с отеком и болью. Возможно изъязвление. Отеки сильнее всего выражены на лице, кистях и стопах.

Лепрозная узловатая эритема. Болезненные подкожные или внутрикожные узлы красного цвета. Могут нагнаиваться и изъязвляться. Возникают обычно на лице и разги-бательной поверхности конечностей. Реакция Лусио. Бляшки красного цвета и неправильной формы. Иногда самостоятельно исчезают, но чаще подвергаются некрозу и изъязвляются.

Другие органы

Глаза. При лепроматозной проказе возбудители проникают в переднюю камеру глаза, приводя к развитию глаукомы и катаракты. Из-за неправильного роста ресниц (трихи- аз), сенсорной нейропатии, вторичных инфекций и неполного смыкания век (лагоф-тальм) страдает роговица — развивается ле-прозный кератит. Лепрозная узловатая эритема иногда сочетается с иридоциклитом. Яички. При лепроматозной проказе бывает орхит. Последствия — гипогонадизм, атрофия яичек.

Дифференциальный диагноз

Туберкулоидная проказа Эпидермомикозы (дерматофития туловища), белый лишай, отрубевидный лишай, себорейный дерматит, витилиго, ограниченная склеродермия, фрамбезия, онхоцеркоз, алиментарные дисхромии. Лепроматозная проказа

Кольцевидная гранулема; саркоидоз; туберкулез кожи; инфекции, вызванные атипичными микобактериями; гранулематоз Веге-нера; кожный лейшманоид (позднее проявление висцерального лейшманиоза); ней-рофиброматоз; липоидный некробиоз; саркома Капоши. Пограничная проказа

Третичный сифилис, красная волчанка, кожный лейшманиоз, грибовидный микоз, кольцевидные эритемы (центробежная, ревматическая, эритема Гаммела). Периферическая нейропатия Болезнь Шарко—Мари—Туса (наследственная невральная амиотрофия), болезнь Де-жерина—Сота (семейная гипертрофическая нейропатия), AL-амилоидоз, сирингомие-лия, нейросифилис (спинная сухотка), наследственная ретикулярная сенсорная нейропатия, врожденная нечувствительность к боли, периферические нейропатии. Множество кислотоустойчивых палочек в биоп-тате кожи или другой ткани Инфекции, вызванные Mycobacterium avi-um-intracellulare, на фоне ВИЧ-инфекции.

Дополнительные исследования

Соскоб из очага поражения

После неглубокого надреза кожи делают соскоб и окрашивают мазок по Цилю—Нильсену. Желательно сделать соскобы с обеих мочек ушей и из двух других очагов поражения. Затем определяют бактериальный индекс (табл. 24-Г).

При туберкулоидной, погранично-тубер-кулоидной и неопределенной проказе бактерии в мазках могут отсутствовать. Другие причины отрицательных результатов — про-

$TITLE$

Рисунок 24-21. Туберкулоидная проказа. Гипопигментированные, слегка шелушащиеся пятна и бляшки с четкими границами. Болевая чувствительность в пределах пятен отсутствует тиволепрозная терапия, неопытность врача-лаборанта.

Мазок или соскоб со слизистой носа

В настоящее время не применяют.

Посев

Mycobacterium leprae не растет на питательных средах и в культуре клеток, поэтому посев лишь исключает суперинфекцию. Mycobacterium leprae культивируют, заражая мышей в мякоть подушечек лапок.

Полимеразная цепная реакция

Идентификация ДНК Mycobacterium leprae — чувствительный метод, который годится для диагностики любой формы проказы (в том числе неопределенной) и для оценки эффективности лечения.

Патоморфология кожи Туберкулоидная проказа: гранулемы из эпи-телиоидных клеток вокруг кожных нервов. Кислотоустойчивые палочки малочисленны или отсутствуют. Лепроматозная проказа: массивный клеточный инфильтрат, отделенный от эпидермиса узкой прослойкой коллагена. Придатки кожи разрушены. Макрофаги содержат Mycobacterium leprae и имеют «пенистую» (вакуолизированную) цитоплазму. Такие макрофаги называют клетками Вирхова, или лепрозными клетками.

Диагноз

Диагноз проказы ставят, если налицо хотя бы один из следующих признаков: характерные очаги поражения со сниженной или отсутствующей чувствительностью, утолщение периферических нервов, присутствие Mycobacterium leprae в коже или в других тканях.

Течение и прогноз

Труднее всего лечить неврологические осложнения проказы — контрактуры и трофические изменения кистей и стоп. В лечении должны участвовать ортопед, хирург, офтальмолог, невропатолог, физиотерапевт и специалист по реабилитации. В запущенных случаях развивается АА-амилоидоз и почечная недостаточность. Нисходящая и восходящая реакции трансформации продолжаются 2—4 мес при погранично-тубер-кулоидной проказе и более 9 мес при погра-нично-лепроматозной проказе. Лепрозная узловатая эритема возникает в первые два года лечения у 50% больных лепроматозной и у 25% больных погранично-лепроматоз-ной проказой. Она часто сочетается с ири-доциклитом, дактилитом, артритом, невритом, лимфаденитом, миозитом, орхитом. Реакция Лусио — последствие васкулита, окклюзии артерий и инфаркта кожи.

Лечение

Принципы лечения проказы: уничтожение микобактерий; профилактика и лечение реактивных состояний; профилактика и лечение неврологических осложнений; обучение больного (правила поведения в отсутствие чувствительности); социальная адаптация.

Противолепрозные средства

Широко распространенные, общедоступные противолепрозные средства — дапсон и ри-фампицин. Через Национальный Центр изучения проказы в Карвилле, штат Луизиана, можно получить клофазимин и талидомид. Схемы лечения — см. с. 671.

Лечение реактивных состояний Нисходящая и восходящая реакции трансформации

  Преднизон, 40—60 мг/сут внутрь. Дозу постепенно снижают в течение 2—3 мес. Показания к назначению преднизона: неврит, угроза изъязвления, косметический дефект (поражение лица).

Лепрозная узловатая эритема

  Преднизон, 40—60 мг/сут внутрь, дозу быстро снижают.

  Талидомид, 100—300 мг внутрь на ночь, — при рецидивирующей лепрозной узловатой эритеме.

Реакция Лусио

  Преднизон, 40—60 мг/сут внутрь, дозу быстро снижают. К сожалению, и преднизон, и талидомид малоэффективны.

Антибиотики

Назначают при вторичном инфицировании язв. Препарат выбирают с учетом чувствительности возбудителя. Без лечения инфекция распространяется вглубь, возможен остеомиелит.

Ортопедическое лечение

При поражении периферических нервов для профилактики контрактур шинируют конечности. Тщательный уход за кожей стоп позволяет предотвратить нейротрофические язвы.

$TITLE$

Рисунок 24-22. Пограничная проказа. Вокруг левого глаза кожа утолщена и имеет более темный цвет. Сначала был поставлен ошибочный диагноз — рожа, но лечение антибиотиками не дало результата



Противолепрозные средства: схемы лечения (дозы указаны для взрослых)

$TITLE$
$TITLE$





















Туберкулез кожи

Проявления туберкулеза кожи весьма разнообразны и зависят от состояния иммунитета и пути проникновения микобактерий в кожу.

Классификация

Экзогенное заражение

  Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр): развивается в месте внедрения возбудителя в кожу у невакциниро-ванных и не болевших туберкулезом людей.

  Бородавчатый туберкулез кожи: развивается в месте внедрения возбудителя в кожу у людей, переболевших или болеющих туберкулезом.

Эндогенное распространение инфекции

  Туберкулезная волчанка (люпоидный туберкулез).

  Скрофулодерма (вторичная скрофулодерма).

  Колликвативный туберкулез кожи (первичная скрофулодерма).

  Милиарный туберкулез кожи.

  Язвенный туберкулез кожи и слизистых (туберкулез Яриша—Киари).

Поствакцинальный туберкулез (осложнение вакцинации БЦЖ)

Эпидемиология и этиология

Возраст

Милиарный туберкулез чаще развивается у взрослых на фоне иммунодефицита и у грудных детей; первичный туберкулез кожи — у грудных детей; скрофулодерма — у подростков и пожилых людей; туберкулезная волчанка — в любом возрасте.

Пол

Туберкулезная волчанка чаще встречается у женщин; бородавчатый туберкулез — у мужчин.

Раса

У негров заболевание в целом протекает тяжелее, чем у белых.

Группы риска

Мясники и фермеры, разделывающие туши животных (возбудитель — Mycobacterium bo-vis). Бородавчатый туберкулез раньше нередко встречался у врачей, студентов-медиков и патологоанатомов (трупная бородавка).

Этиология

Туберкулезная палочка — Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, иногда — бацилла Кальметта—Герена (БЦЖ).

Частота

Заболеваемость туберкулезом кожи зависит от эпидемической ситуации по туберкулезу легких. В США она ниже, чем в Европе. В последние годы заболеваемость туберкулезом кожи возрастает в связи с распространением СПИДа. В Европе чаще встречаются туберкулезная волчанка и скрофулодерма; в тропическом климате — бородавчатый туберкулез кожи и туберкулезная волчанка; в развивающихся странах — бородавчатый туберкулез кожи.

Заражение

Экзогенное заражение, аутоинокуляция, эндогенное распространение инфекции. К туберкулезу предрасполагают нищета, скученность и ВИЧ-инфекция. Клинические проявления зависят от пути проникновения микобактерий в кожу и состояния иммунитета. При экзогенном заражении у неиммунных больных развивается первичный туберкулез кожи, а у иммунных — бородавчатый. Пути эндогенного распространения инфекции различны: контактный путь (при туберкулезном лимфадените, туберкулезе костей и суставов) приводит к скрофулодерме, лимфогенный — к туберкулезной волчанке, гематогенный — к милиарному туберкулезу кожи, туберкулезной волчанке, колликва-тивному туберкулезу.

ВИЧ-инфекция

Туберкулез — самая частая оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных. Заболеваемость туберкулезом кожи среди них высока, особенно в развивающихся странах. Из-за устойчивости возбудителей ко многим лекарственным средствам лечение затруднено.

Физикальное исследование

Первичный туберкулез кожи Элементы сыпи. Ворота инфекции — поврежденная кожа. Через 2—4 нед после заражения на месте ранки образуется папула, которая постепенно превращается в неглубокую безболезненную язву диаметром до 5 см (туберкулезный шанкр, рис. 24-23). Дно язвы зернистое из-за множественных микроабсцессов либо покрыто толстой коркой. Края язвы мягкие, подрытые. Старые язвы

$TITLE$

Рисунок 24-23. Первичный туберкулез кожи. Большая язва на правом бедре в месте внедрения Mycobacterium tuberculosis, паховые лимфоузлы увеличены. Проба Манту (левое предплечье) оказалась положительной



$TITLE$

Рисунок 24-24. Бородавчатый туберкулез кожи. У больного, ранее перенесшего туберкулез легких, в месте внедрения Mycobacterium tuberculosis в кожу образовалась бляшка, покрытая корками и роговыми массами. Подмышечные лимфоузлы не увеличены заполняются корками и становятся твердыми. Если возбудитель проникает в подкожную клетчатку, возникает подкожный узел (абсцесс), в слизистую рта — язва на деснах или на небе. Через 3—8 нед развивается регионарный лимфаденит (рис. 24-23). Цвет. Края язвы синюшные. Локализация. Обычно — открытые участки тела, подверженные травмам. Слизистая рта — при употреблении сырого молока, содержащего Mycobacterium bovis. Половой член у детей — заражение во время обрезания.

Бородавчатый туберкулез кожи

Элементы сыпи. Сначала — папула (бугорок), окруженная лиловым венчиком. Затем она разрастается в плотную бородавчатую бляшку (рис. 24-24). Бляшка покрывается роговыми наслоениями, трещинами и бороздами, из которых при надавливании выделяются гной и роговые массы. Очертания неправильные. Бляшка, как правило, одна, но бывает и несколько. Лимфоузлы не увеличены.

Цвет. Красно-коричневый, фиолетовый. Локализация. Обычно — тыльная и локтевая поверхности кисти, пальцы рук. У детей — голени и колени.

Туберкулезная волчанка

Элементы сыпи. Сначала — плоская мягкая папула с нечеткими границами, которая постепенно превращается в бляшку с неровными четкими контурами — люпому (см. рис. 24-25). Люпома имеет мягкую консистенцию, при надавливании зонд как бы проваливается внутрь, разрывая эпидермис. Поверхность гладкая или слегка шелушащаяся, реже ороговевающая. При гипертрофической форме волчанки образуются мягкие опухолевидные узлы; при язвенной — глубокие изъязвления причудливой формы с приподнятыми мягкими коричневатыми краями. Иногда процесс распространяется на хрящевую ткань и приводит к деформации носа и ушей. Костная ткань не поражается. После заживления остаются атрофи-ческие рубцы, внутри которых вновь появляются люпомы.

Цвет. Красно-коричневый. При диаскопии цвет меняется на желтовато-бурый (симптом яблочного желе).

Локализация. Очаг поражения обычно один, но бывает и несколько. Излюбленная локализация: голова и шея, особенно нос, уши и волосистая часть головы. Редко — тулови- ще и конечности. После тяжелых вирусных инфекций (корь) иногда развивается диссе-минированная туберкулезная волчанка (lupus vulgaris postexanthematicus).

Скрофулодерма

Элементы сыпи. Сначала — плотный подвижный узел, расположенный глубоко в подкожной клетчатке. Узел постепенно увеличивается в размерах, срастается с окружающими тканями, разрыхляется и разжижается. Затем он вскрывается с образованием язвы или свища (рис. 24-26). Из образовавшегося отверстия выделяются гной и казе-озные массы. Очертания язвы неправильные, нередко причудливые; края нависающие, глубоко подрытые, со свищевыми ходами и подкожными карманами, заполненными флюктуирующим инфильтратом. При заживлении образуются уродливые рубцы, покрытые выростами и перемычками. Цвет. Фиолетовый, красно-коричневый. Локализация. Чаще всего — околоушная, под-нижнечелюстная и надключичная области, боковые поверхности шеи. Инфекция распространяется путем перемещения гноя из пораженных лимфоузлов, костей (ребра, грудина, фаланги пальцев) и суставов.

Колликвативный туберкулез кожи Элементы сыпи. Подкожный абсцесс, безболезненный, «холодный», флюктуирующий. Срастается с покрывающей его кожей и прорывается. В результате образуются свищи и язвы. Это — метастатический абсцесс, который иногда называют туберкулезной гуммой. Цвет. Сначала цвет кожи не изменен, затем — синюшный.

Локализация. Один или несколько абсцессов, часто на месте недавней травмы.

Милиарный туберкулез кожи

Элементы сыпи. Пятнисто-папулезная или геморрагическая сыпь. Рассеянные по всему телу мелкие пятна, папулы, геморрагические элементы. Иногда в центре папул образуются везикулы, затем корки. После удаления корки остается пупковидное вдавление. Цвет. Красный, багровый. Локализация. Высыпания рассеяны по всему телу, но больше всего их на туловище.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых Элементы сыпи. На слизистой —мелкие желтоватые узлы (бугорки), которые распадаются с образованием болезненных язв. Язвы круглые или неправильной формы, с подрытыми краями (рис. 24-27). На дне видны

$TITLE$





Рисунок 24-25. Туберкулезная волчанка. Крупная красно-коричневая бляшка, которая при диаскопии стала желтовато-бурой (симптом яблочного желе). Ушная раковина покрыта чешуйками, в мочке уха пальпируется узел, в центре бляшки отчетливо выделяется атрофический рубец желтоватые бугорки, похожие на зерна (симптом Трела), и поврежденные сосуды. Язвы заполнены фибринозными пленками, кровоточат, нагнаиваются. Окружающая слизистая отечна и воспалена. Цвет. Бугорки желтоватые. Язвы красные, с геморрагическим или гнойным отделяемым. Локализация. Слизистые и кожа вблизи естественных отверстий тела (механизм — ауто-инокуляция при тяжелом туберкулезном поражении внутренних органов). Рот и глотка — при туберкулезе легких, вульва — при туберкулезе мочевых путей и половых органов, перианальная область и заднепроходный канал — при туберкулезе кишечника. Язвы могут быть единичными или множественными. При поражении рта излюбленная локализация — язык, мягкое и твердое небо, губы. После удаления зуба — его альвеола.

Дифференциальный диагноз

Первичный туберкулез кожи

Сифилис (твердый шанкр), фелиноз, спо- ротрихоз, туляремия, гранулема купальщиков.

Бородавчатый туберкулез кожи Простые бородавки, гранулема купальщиков, пиодермии, североамериканский бла-стомикоз, хромомикоз, бромодерма, гипертрофическая форма красного плоского лишая, солнечный кератоз, плоскоклеточный рак кожи.

Туберкулезная волчанка

Саркоидоз, доброкачественная лимфопла-зия кожи, лимфома, хроническая кожная красная волчанка, третичный сифилис, проказа, североамериканский бластомикоз, ту-беркулоидный кожный лейшманиоз, пиодермии. Скрофулодерма

Глубокие микозы, споротрихоз, нокардиоз, актиномикоз, третичный сифилис, шаровидные угри, гидраденит. Колликвативный туберкулез кожи Панникулит, глубокие микозы, гидраденит, третичный сифилис.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых Афты, гистоплазмоз, сифилис, плоскоклеточный рак.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Первичный туберкулез кожи: сначала — неспецифическое воспаление; через 3—6 нед — эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, лимфоциты, казеозный некроз. Милиарный туберкулез: неспецифическое воспаление и васкулит. При всех остальных формах туберкулеза кожи — более или менее типичное гранулематозное воспаление (туберкулезная гранулема). Для бородавчатого туберкулеза характерна псевдоэпите-лиоматозная гиперплазия эпидермиса и абсцессы. Микобактерий находят при первичном, милиарном, колликвативном туберкулезе кожи, скрофулодерме, язвенном туберкулезе кожи и слизистых. При туберкулезной волчанке и бородавчатом туберкулезе кожи обнаружить микобактерий трудно или невозможно.

Посев

Позволяет выделить микобактерий даже при туберкулезной волчанке и бородавчатом туберкулезе кожи.

Полимеразная цепная реакция

Позволяет идентифицировать ДНК Мусо-bacterium tuberculosis в пораженных тканях.

Туберкулиновые пробы Проводят пробу Манту — внутрикожную пробу с очищенным туберкулином. Первичный туберкулез кожи: вираж туберкулиновой пробы в первые недели заболевания. Милиарный туберкулез: отрицательная проба. Скрофулодерма, колликвативный туберкулез и язвенный туберкулез кожи и слизистых: в зависимости от состояния иммунитета проба может быть как отрицательной, так и положительной. Туберкулезная волчанка и бородавчатый туберкулез: положительная проба.

Патогенез

Характер и степень поражения кожи зави- сят от того, болел ли ранее человек туберкулезом, а также от способа проникновения микобактерий в кожу. Ведущую роль в патогенезе играют аллергические реакции замедленного типа на антигены микобактерий.

Диагноз

Клиническая картина и биопсия кожи. Диагноз подтверждают с помощью посева.

Течение и прогноз

Течение определяется формой заболевания, количеством и вирулентностью возбудителей, тяжестью туберкулеза других органов, возрастом больного, состоянием иммунитета и лечением. Первичный туберкулез: без лечения язва заживает через 12 мес, оставляя рубец. Изредка на этом месте впоследствии развивается туберкулезная волчанка. Поствакцинальный туберкулез: форма и течение зависят от состояния иммунитета. Обычно напоминает первичный туберкулез кожи, туберкулезную волчанку или скрофулодерму, а при иммунодефиците возможны колликвативный и милиарный туберкулез кожи.

Лечение

Только первичный и бородавчатый туберкулез ограничены кожей. В остальных случаях поражены другие органы и ткани. Поэтому лечение должно быть комплексным; его цель — выздоровление, профилактика рецидивов и появления устойчивых штаммов микобактерий.

Противотуберкулезные средства

При всех формах туберкулеза кожи (кроме бородавчатого, который лечат хирургическими методами) назначают как минимум два препарата на длительный срок. Лечение начинают с изониазида и рифампицина в комбинации с этамбутолом, стрептомицином или пиразинамидом. Изониазид и рифам-пицин принимают в течение 9 мес. Если в первые 2 мес больной принимал четыре противотуберкулезных препарата, курс лечения можно сократить до 6 мес.

$TITLE$

Рисунок 24-26. Скрофулодерма. У грудинного конца ключицы — огромный уродливый узел, из которого при надавливании выделяются гной и казеозные массы. Заболевание началось с туберкулезного лимфаденита. Сформировавшийся абсцесс прорвался на поверхность кожи


$TITLE$

Рисунок 24-27. Язвенный туберкулез кожи и слизистых. Большая болезненная язва на губах у больного кавернозным туберкулезом легких