Грибовидный микоз

Грибовидный микоз представляет собой Т-клеточную лимфому кожи — злокачественную опухоль лимфоидной ткани с первичным очагом в коже. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются лимфоузлы, костный мозг и внутренние органы. Опухоль развивается из лимфоцитов CD4.

Синонимы: mycosis fungoides, болезнь Алибера, грибовидная гранулема.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Чаще всего — около 50 лет (от 5 до 70 лет).

Пол

Мужчины болеют в 2 раза чаще.

Частота

Не широко распространенная опухоль, но и не редкость.

Этиология

В некоторых случаях выявляют Т-лимфо- тропные вирусы человека.

Анамнез

Начало

Часты ошибочные диагнозы. Многие больные подолгу лечатся от псориаза, монето-видной экземы, бляшечного парапсориаза. Высыпания держатся от нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Зуд, обычно мучительный, невыносимый.

У некоторых больных зуда нет.

Общее состояние

На поздних стадиях — жалобы, отражающие поражение внутренних органов.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Крупные бляшки (диаметром более 3 см), иногда с шелушением (рис. 21-3, 21-4 и 21-5). Сначала бляшки поверхностные и похожи на высыпания при монетовидной экземе, псориазе, дерматофитиях. Впоследствии из-за инфильтрации бляшки становятся толстыми и плотными.

•  Узлы и опухолевидные образования, которые могут изъязвляться (рис. 21-6).

•  Пойкилодермия (сочетание телеангиэк-тазий, атрофии и сетчатой гипер- и гипо-пигментации), иногда наблюдается в отсутствие других высыпаний.

•  При выраженной инфильтрации кожи — «львиное лицо» (рис. 21-7).

Цвет. Различные оттенки красного.

Форма. Круглая, овальная, кольцевидная, дугообразная, в виде концентрических колец, причудливая.

Расположение. Беспорядочно расположенные обособленные бляшки, узлы, опухолевидные образования. Генерализованное поражение — эритродермия и кератодермия. Локализация. На ранних стадиях обычно не затронуты открытые участки тела. Излюбленной локализации нет. Лицо: «львиное лицо», рис. 21-7.

Другие органы

Тщательно пальпируют все лимфоузлы (первыми увеличиваются подмышечные и паховые).

Синдром Сезари

Синдром Сезари — это лейкемическая форма Т-клеточной лимфомы кожи, которая проявляется: (1) эритродермией; (2) генерализованной лимфаденопатией; (3) лейкоцитозом свыше 20 000 мкл~' с множеством атипичных лимфоцитов — так называемых клеток Сезари; (4) алопецией и (5) зудом. См. с. 558.

Дифференциальный диагноз

Шелушащиеся бляшки

Псориаз (для обоих заболеваний характерны шелушащиеся бляшки, исчезающие под действием солнечного света). Грибовидный микоз следует заподозрить у каждого больного с атипичным или не поддающимся лечению «псориазом», «экземой», атрофиче-ской сосудистой пойкилодермией. Основа диагностики — повторные биопсии кожи.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Для постановки диагноза часто требуется не одна, а несколько повторных биопсий из различных участков.

Локализация патологического процесса — эпидермис и дерма.

• Клетки Лутцнера (микозные клетки) — атипичные Т-лимфоциты с гиперхромны-ми ядрами неправильной формы. Мито-

Рисунок 21-3. Грибовидный микоз: эритематозная стадия. Многочисленные плоские красновато-бурые пятна и бляшки, которые слегка шелушатся. Картина напоминает псориаз

План обследования больного при грибовидном микозе

1. Анамнез

2.  Пальпация лимфоузлов (подмышечных, паховых) и биопсия пальпируемых лимфоузлов

3.  Биопсия кожи (толщина срезов для гистологического исследования — 1 мкм)

4. Рентгенография грудной клетки

5. Общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы

6. КТ живота

7. Исследование лейкоконцентрата

* Принята на симпозиуме по Т-клеточным лимфомам кожи (Национальный институт по исследованию рака, США, 1979 год).

Метатстазы могут быть как редкими, так и множественными.

•  В эпидермисе — микроабсцессы Потрие, содержащие клетки Лутцнера.

•  В верхних слоях дермы — полосовидные или округлые инфильтраты, распространяющиеся на придатки кожи и содержащие клетки Лутцнера.

•  Атипичные Т-лимфоциты легче выявить с помощью электронной микроскопии; при световой микроскопии это под силу только очень опытным гистологам. Под электронным микроскопом видны глубокие  инвагинации  ядерной  оболочки, вблизи которой располагается хроматин (из-за внешнего сходства с извилинами мозга такие ядра называют церебриформ-ными).

• Иммуногистохимия и иммунофенотипи-рование с помощью проточной цитомет-рии: клетки Лутцнера несут маркер Т-лимфоцитов CD4. Анализ перестроек генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов: подтверждает моноклональное происхождение опухолевых клеток.

Общий анализ крови

Эозинофилия (6—12% эозинофилов, иногда до 50%). В мазке лейкоконцентрата обнаруживают клетки Сезари (атипичные лимфоциты). Лейкоцитоз (20 000 мкл~'). Исследование костного мозга неинформативно.

Биохимический анализ крови

При эритродермии повышена активность

ЛДГ„ЛДГ₂,ЛДГ,.

Рисунок 21-4. Грибовидный микоз: инфильтративно-бляшечная стадия. На ягодицах — множество бляшек в виде колец и полуколец, некоторые из них шелушатся

Рисунок 21-5. Грибовидный микоз: инфильтративно-бляшечная стадия. Множественные бляшки; некоторые покрыты чешуйками и напоминают псориатические, другие — изъязвлены. На ощупь бляшки очень плотные

Рентгенография грудной клетки

Увеличенные прикорневые лимфоузлы.

Другие исследования

Биопсия лимфоузлов. КТ, УЗИ, сцинтигра-фия с галлием и лимфография на I и II стадиях заболевания дополнительной диагностической информации не дают. КТ живота. Показана при обширном поражении кожи, опухолевидных образованиях и увеличенных лимфоузлах. Позволяет выявить увеличенные забрюшинные лимфоузлы.

Сцинтиграфия печени и селезенки. Позволяет выявить очаги поражения.

Диагноз

Постановка диагноза на ранних стадиях заболевания — нелегкая задача. Даже при типичных высыпаниях для гистологического подтверждения диагноза могут понадобиться годы. Информативность биопсии можно повысить с помощью ультратонких (1 мкм) срезов. На ранних стадиях грибовидного микоза могут оказаться полезными проточная цитометрия, которая позволяет выявить анеуплоидию и полиплоидию, и морфомет-рия с определением индекса исчерченно-сти ядер (периметр ядер, деленный на квадратный корень из площади ядер). Биопсий-ный материал следует направить также на иммунофенотипирование с помощью проточной цитометрии и на анализ перестроек генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов. Увеличение лимфоузлов и появление в крови клеток Сезари означает, что внутренние органы уже поражены. Классификация грибовидного микоза по системе TNM и определение стадии заболевания представлены в табл. 21-Аи21-Б.

Течение и прогноз

Клинический диагноз нередко устанавливают за несколько лет до гистологического, без которого делать какие-либо прогнозы невозможно. После того как гистологический диагноз поставлен, прогноз зависит от стадии заболевания. По данным Национального института здоровья США через 5 лет с момента гистологического подтверждения диагноза умирает половина больных. В Европе средняя продолжительность жизни несколько больше. Многие больные живут по 10—15 лет. Прогноз значительно хуже при: (1) опухолевидных образованиях (средняя продолжительность жизни — 2,5 года); (2) поражении лимфоузлов (средняя продолжительность жизни — 3 года); (3) обширном поражении кожи (более 10% поверхности тела); (4) универсальной эритродермии. Пятилетняя выживаемость среди больных моложе 50 лет в 2 раза выше, чем среди больных старше 60 лет.

Лечение

До гистологического подтверждения диагноза самый эффективный метод лечения — PUVA-терапия. На инфильтративно-бля-шечной стадии грибовидного микоза, подтвержденного гистологически, PUVA-терапия остается методом выбора. Применяют также облучение всего тела электронным пучком и местное лечение хлорметином (0,01% мазь), вместе или по отдельности. При изолированных опухолевидных образованиях показана рентгенотерапия, у-тера-пия или облучение электронным пучком. Как на опухолевой, так и на инфильтратив-но-бляшечной стадии с множественными очагами, а также при поражении лимфоузлов и лейкемизации прибегают к химиотерапии в сочетании с облучением электронным пучком. На сегодняшний день это, по-видимому, наиболее эффективный метод лечения грибовидного микоза. Изучаются новые способы лечения, в частности экстракорпоральная фотохимиотерапия.

Рисунок 21-6. Грибовидный микоз: опухолевая стадия. Растущая из бляшки массивная, сочная, куполообразная опухоль. Бляшка похожа на псориатическую, слегка приподнята над уровнем кожи, в центре ее виден участок атрофии

Рисунок 21-7. Грибовидный микоз: «львиное лицо». Искажение черт лица, утолщение и складчатость кожи, особенно — надбровных дуг и надпереносья. Причина — диффузная инфильтрация кожи. Кожа шеи и туловища тоже поражена