Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — системный васкулит, характеризующийся триадой клинических признаков (поражение верхних дыхательных путей, легких и почек) и триадой морфологических признаков (некротические гранулемы верхних дыхательных путей и легких, васкулит с поражением артерий и вен, гломерулит).

Синонимы: granulomatosis Wegener, синдром Вегенера, злокачественная гранулема, неинфекционный некротический гранулематоз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой. Средний возраст — 40 лет.

Пол

Мужчины болеют в 1,3 раза чаще.

Раса

Негры болеют редко.

Этиология Неизвестна.

Клинические формы

Выделяют варианты течения с преимущественным поражением почек (гломерулит) и дыхательных путей.

Анамнез

Жалобы

Лихорадка. Боль в придаточных пазухах носа, гнойные или кровянистые выделения из носа. Кашель, кровохарканье, одышка. Боль в груди.

Физикальное исследование

Кожа

Поражение кожи наблюдается у 45% больных, однако в начале заболевания — лишь у 13%.

Элементы сыпи. Язвы, напоминающие гангренозную пиодермию. Папулы, везикулы, пальпируемая пурпура (рис. 15-37 и 15-38), как при аллергических васкулитах кожи. Подкожные узлы, бляшки. Изъязвленные узлы, как при узелковом периартериите. Локализация. Чаще всего — голени и стопы, реже — лицо, туловище, руки.

Слизистые

Язвы на слизистой рта (рис. 15-39). Нередко это первый признак заболевания.

Другие органы

Ухо, горло, нос. Возможны изъязвление слизистой носа, образование корок, кровяных сгустков; перфорация носовой перегородки; западение спинки носа (седловидный нос). Хронический средний серозный отит, закупорка слуховой трубы, боль в ухе. На- ружный слуховой проход: боль, гиперемия, отек. Гипертрофия десен. Глаза. Поражены у 65% больных. Легкий конъюнктивит, эписклерит, склерит, гра-нулематозный склероувеит, васкулит ресничных сосудов, гранулематозное воспаление ретробульбарных тканей и экзофтальм. Нервная система. Невриты черепных нервов. «Множественный мононеврит» периферических нервов. Васкулит мелких внутричерепных сосудов.

Почки. Поражение почек наблюдается у 85% больных. На поздних стадиях болезни — симптомы почечной недостаточности.

Дифференциальный диагноз

Некроз кожи плюс поражение дыхательных путей Другие васкулиты, синдром Гудпасчера, опухоли верхних дыхательных путей и легких, североамериканский бластомикоз, склерома, кожно-слизистый лейшманиоз, ангио-центрическая лимфома (срединная гранулема лица и лимфоматоидный гранулематоз), аллергический гранулематоз.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Легкая анемия, лейкоцитоз. Возможен тром-боцитоз.

СОЭ

Значительно повышена.

Биохимический анализ крови Нарушение функции почек.

Анализ мочи

Протеинурия, гематурия, эритроцитарные цилиндры.

Серологические реакции Для гранулематоза Вегенера характерно наличие в сыворотке аутоантител к цитоплазме нейтрофилов. Методом непрямой имму-нофлюоресценции в фиксированных этанолом нейтрофилах выявляют два типа свечения — гомогенное цитоплазматическое и перинуклеарное. Гомогенное свечение дают антитела к протеазе с молекулярным ве-

Рисунок 15-37. Гранулематоз Вегенера. Пальпируемая пурпура — папулы и узлы, не бледнеющие при диаскопии. Элементы сыпи малочисленны, локализуются на тыльной поверхности кистей. Центральная часть некоторых элементов некротизирована (инфаркт кожи)

Рисунок 15-38. Гранулематоз Вегенера. Пальпируемая пурпура в виде крупных бляшек на голени и стопе. Высыпания расположены над пораженными сосудами. Некротизиро-ванные участки кожи имеют темно-фиолетовый цвет сом 29 000, перинуклеарное — антитела к миелопероксидазе. Гомогенное свечение почти патогномонично для гранулематоза Ве-генера, а перинуклеарное выявляют и при многих других заболеваниях — узелковом периартериите, других васкулитах, идиопа-тическом некротическом экстракапиллярном гломерулонефрите. Титр антител к цитоплазме нейтрофилов отражает активность заболевания.

Гипергаммаглобулинемия, в основном за счет IgA.

Патоморфология

Во всех пораженных тканях обнаруживают воспаление и некроз мелких артерий и вен (некротический васкулит) и гранулемы. Формирование гранулемы может начаться как вне сосуда, так и внутри него. Почки: гло-мерулонефрит.

Лучевая диагностика

Придаточные пазухи носа: затемнение, иногда признаки склероза костной ткани. Грудная клетка: инфильтраты, круглые тени, очаги уплотнения легочной ткани, полости (чаще в верхних долях легких).

Диагноз

Характерна триада клинических признаков: поражение верхних дыхательных путей, легких и почек.

В табл. 15-Д приведены диагностические критерии гранулематоза Вегенера, принятые Американской ревматологической ассоциацией в 1990 году.

Патогенез

Ведущую роль в патогенезе играют иммунные механизмы, которые до сих пор не рас- шифрованы. Возможно, имеет место гиперчувствительность к каким-либо эндогенным или экзогенным антигенам, оседающим в верхних дыхательных путях. Симптомы обусловлены некротическим васкулитом мелких вен и артерий. В легких образуются множественные двусторонние круглые инфильтраты. Патологический процесс в почках — гломерулонефрит, в придаточных пазухах носа и носоглотке — гранулематозное воспаление и некроз.

Течение и прогноз

Без лечения больные умирают от быстро прогрессирующей почечной недостаточности. При лечении циклофосфамидом и пред-низоном в 90% случаев удается достичь длительной ремиссии.

Лечение

Метод выбора — комбинация циклофосфа-мида с преднизоном.

Циклофосфамид. Назначают внутрь в дозе 2 мг/кг/сут. В дальнейшем дозу корректируют так, чтобы количество лейкоцитов превышало 5000 мюГ¹, а количество нейтрофилов — 1500 мюг¹. (На фоне нейтропении высок риск вторичных инфекций.) Лечение продолжают до достижения ремиссии и еще в течение 1 года, после чего препарат постепенно отменяют. При непереносимости ци-клофосфамида применяют азатиоприн в такой же дозе.

Преднизон. Препарат назначают внутрь в дозе 1 мг/кг/сут в течение 1 мес, затем переходят к приему через день и, постепенно снижая дозу, отменяют. Длительность лечения — 6 мес.

Диагноз гранулематоза Вегенера ставят при наличии по крайней мере двух из этих четырех критериев. Чувствительность такого метода диагностики составляет 88,2%; специфичность — 92,0%.

 

Рисунок 15-39. Гранулематоз Вегенера. Крупная язва на небе, заполненная плотными некротическими массами. Аналогичные язвы образуются на слизистой трахеи, бронхов и придаточных пазух носа