Гонококковая инфекция

Гонорея

Гонорея — передающаяся половым путем инфекция, протекающая с поражением слизистых нижних мочевых путей и половых органов, реже — прямой кишки и ротоглотки. У мужчин заболевание обычно сопровождается гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, у женщин часто протекает бессимптомно. Без лечения гонорея прогрессирует и приводит к осложнениям, вплоть до абсцессов и гонококкового сепсиса. Синоним: gonorrhoea.

Эпидемиология и этиология

Возраст

 

Молодые люди, ведущие половую жизнь. У новорожденных — гонококковый конъюнктивит (бленорея).

Пол

Острое и подострое течение чаще наблюдается у мужчин. Поражение глотки и прямой кишки — у гомосексуалистов.

Этиология

Neisseria gonorrhoeae — гонококк, грамот- рицательный диплококк.

Частота

В США ежегодно заболевает около 1 млн человек, причем половина случаев не регистрируется.

Заражение

Происходит половым путем, в основном от больных с бессимптомным или торпидным течением гонореи. Новорожденные заражаются при прохождении через родовые пути.

География

Заболевание распространено повсеместно.

Анамнез

Инкубационный период Мужчины. В 90% случаев в течение 5 сут после заражения развивается уретрит. Женщины. У 75% женщин заболевание протекает бессимптомно. У остальных первые симптомы появляются через 2 нед после заражения или несколько позже.

Жалобы

Выделения из мочеиспускательного канала, дизурия. Выделения из влагалища, боль внизу живота или в пояснице. Обильные гнойные выделения из заднего прохода, жжение и боль при дефекации, тенезмы, примесь крови в кале. Легкая боль в горле.

Физикальное исследование

Наружные половые органы

Мужчины. Выделения из мочеиспускательного канала, от скудных слизистых до обильных гнойных (рис. 32-1). Отек губок, крайней плоти и полового члена. Балано-постит с выделениями из полости крайней плоти; баланит (если крайняя плоть обрезана). Фолликулит и флегмона в области бедер или живота. Изредка передний уретрит осложняется тизонитом (воспаление желез крайней плоти), парауретритом, литтреи-том (воспаление желез мочеиспускательного канала), морганитом (воспалением лакун мочеиспускательного канала), периурет-ритом, воспалением шва полового члена и куперитом (воспаление бульбоуретральных желез).

Женщины. Уретрит, отек периуретральных тканей. Гнойное отделяемое из канала шейки матки, но без вагинита. Вульвовагинит встречается только у девочек. Бартолинит.

Рисунок 32-1. Гонорея. Гнойное сливкообразное отделяемое из мочеиспускательного канала

Внутренние половые органы

Мужчины. Простатит, эпидидимит, везикулит, цистит.

Женщины. Эндоцервицит, эндосалышнгит, эндометрит, пельвиоперитонит.

Прямая кишка

Проктит встречается у гомосексуалистов и у женщин, характерны боль и гнойные выделения.

Ротоглотка

Фарингит встречается у гомосексуалистов и у женщин, характерна гиперемия слизистой.

Глаза

Конъюнктивит. Новорожденные заражаются при прохождении через инфицированные родовые пути. У взрослых в развитых странах конъюнктивит встречается крайне редко, а в развивающихся (в частности, в Эфиопии) иногда носит характер эпидемии. Проявляется обильными гнойными выделениями из глаз и обычно бывает единственным проявлением гонореи. Может осложниться изъязвлением и перфорацией роговицы.

Другие органы

Диссеминированная гонококковая инфекция: пустулы с геморрагическим содержимым на дистальных отделах конечностей.

Дифференциальный диагноз

Уретрит

Герпес половых органов; уретриты, вызванные Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urea-lyticum, Trichomonasvaginalis; синдром Рейтера.

Дополнительные исследования

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Грамотрицательные диплококки располагаются в цитоплазме нейтрофилов (рис. 32-2).

Посев

Для посева используют специальные среды: шоколадно-кровяной агар, среду Тайе-ра—Мартина, агар Мартина—Льюиса. Материал для посева у мужчин берут из мочеиспускательного канала и ротоглотки; у женщин — из канала шейки матки, прямой кишки и ротоглотки; у гомосексуалистов — из мочеиспускательного канала, прямой кишки и ротоглотки. Необходимый компонент исследования — определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Серологические реакции

В диагностике гонореи не используются. Каждому больному обязательно проводят серологические реакции на сифилис и предлагают пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и обязательно — посева.

Патогенез

Гонококки поражают цилиндрический эпителий. Многослойный плоский эпителий к ним менее восприимчив. Сквозь межклеточные пространства гонококки достигают подслизистого слоя, где развивается воспаление с нейтрофильной инфильтрацией. В результате появляются гнойные выделения.

Течение и прогноз

У большинства мужчин заболевание протекает остро, вынуждая обращаться к врачу и начинать лечение. Это позволяет избежать осложнений, но не исключает возможности заражения половых партнеров. Без лечения гонорея прогрессирует, развиваются простатит (боль при дефекации), эпидидимит (опухание придатка яичка и боль при ходьбе), цистит. У женщин болезнь, как правило, протекает бессимптомно и проявляется лишь при поражении матки и придатков (восходящая гонорея). Восходящая гонорея чревата осложнениями — пельвио-перитонитом, непроходимостью маточных труб, внематочной беременностью и бесплодием. В США для выявления гонореи у женщин проводят массовые обследования групп высокого риска. Диссеминированная гонококковая инфекция чаще развивается у женщин с бессимптомным эндоцервици-том, эндометритом и эндосальпингитом, а также у гомосексуалистов с бессимптомным проктитом и фарингитом.

Лечение и профилактика

Профилактика Использование презервативов.

Рисунок 32-2. Neisseria gonorrhoeae. Мазок гноя из мочеиспускательного канала. Множество грамотрицательных диплококков в цитоплазме нейтрофилов и вне клеток

Антибиотики

Приведенные схемы рассчитаны и на лечение сопутствующих инфекций, в частности хламидиоза, который часто сочетается с гонореей. Схемы, включающие цефтриаксон, рассчитаны и на лечение сифилиса в инкубационном периоде.

Неосложненные уретрит, эндоцервицит, проктит Препараты выбора

•  Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или

•  Цефиксим, 400 мг внутрь однократно, или

•  Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь однократно, или

•  Офлоксацин, 400 мг внутрь однократно. Одновременно с каждым из этих препаратов назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут (для лечения сопутствующего хламидиоза). Препараты резерва

•  Спектиномицин, 2 г в/м однократно.

•  Цефалоспорины: цефтизоксим, 500 мг в/м однократно; цефотаксим, 500 мг в/м однократно; цефотетан, 1 г в/м однократно, или цефокситин, 2 г в/м однократно.

•  Если возбудитель чувствителен к пени-циллинам, назначают амоксициллин, 3 г внутрь, плюс пробенецид, 1 г внутрь, однократно.

Одновременно с каждым из этих препаратов назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут (для лечения сопутствующего хламидиоза). Гонококковый фарингит

•  Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или

•  Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь однократно.

Диспансерное наблюдение После курса лечения неосложненной гонореи необходимости в контрольном обследовании нет. Если же симптомы сохраняются, необходимо взять материал для посева и в случае обнаружения Neisseria gonorrhoeae определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Выявление Neisseria gonorrhoeae после курса лечения чаще всего обусловлено повторным заражением, а не устойчивостью возбудителя. В этом случае нужно обследовать половых партнеров, а также объяснить больному, как избежать заражения в будущем. Не поддающиеся лечению уретрит, эндоцервицит и цистит могут быть обусловлены другим возбудителем, например Chlamydia trachomatis. Половые партнеры         

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.

 

Диссеминированная гонококковая инфекция

Диссеминированная гонококковая инфекция развивается при гематогенном распространении возбудителя из первичного очага в кожу, суставы и другие органы. Она проявляется лихорадкой, высыпаниями на руках и ногах (петехии и пустулы), мигрирующей артралги-ей, тендовагинитом, артритом. Иногда развивается гепатит, крайне редко — инфекционный эндокардит или менингит.

Синонимы: гонококкемия, гонемия, диссеминированная гонорейная инфекция.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодые люди, ведущие половую жизнь.

Пол

Молодые женщины, гомосексуалисты.

Раса

Белые болеют чаще, чем негры.

Этиология

Neisseria gonorrhoeae — гонококк, грамот- рицательный диплококк.

Частота

В США в настоящее время заболеваемость снижается.

География

Заболевание распространено повсеместно. Заболеваемость зависит от распространенных в данной местности штаммов гонококков.

Заражение

Происходит половым путем. Диссеминированная гонококковая инфекция развивается примерно у 1 % больных с нелеченной гонореей.

Анамнез

Инкубационный период 7—30 сут после начала гонореи (от нескольких суток до года). Зависит от инвазивности штамма. Провоцирующим фактором может послужить менструация.

Продромальный период

Лихорадка, потеря аппетита, недомогание, иногда потрясающий озноб.

Жалобы

Ухудшение состояния во время менструации, мигрирующая артралгия.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Красные пятна диаметром 1—5 мм, в течение 24—48 ч превращающиеся в пустулы с геморрагическим содержи- мым (рис. 32-3). В центре элементов возможно кровоизлияние, а затем — некроз. Изредка возникают крупные пузыри с геморрагическим содержимым, обычно от 3 до 20 элементов.

Локализация. Дистальные отделы конечностей (чаще на руках), над мелкими суставами кистей и стоп. У негров сыпь видна плохо, нужно внимательно осматривать межпальцевые промежутки. Лицо не страдает.

Слизистые

Бессимптомно текущие фарингит, уретрит, проктит, эндометрит.

Другие органы

Клинические формы. Характерна лихорадка (38—39°С). Тяжесть состояния зависит от формы заболевания. Диссеминированная гонококковая инфекция может протекать только с поражением кожи, с поражением кожи и тендовагинитом (классическая форма), с артритом, с поражением других органов.

Тендовагинит. Встречается часто. Поражаются одно или несколько сухожилий мышц-сгибателей и мышц-разгибателей конечностей. Гиперемия, отек и болезненность по ходу сухожилия, которые усиливаются при движении.

Артрит. Поражение асимметричное, обычно охватывает один-два сустава. Характерны боль, гиперемия, повышение температуры, выпот в полость сустава. Чаще всего страдают коленные, локтевые, голеностопные, пя-стно-фаланговые, межфаланговые суставы кистей, плечевые и тазобедренные суставы. Поражение других органов. Гепатит, периге-патит (синдром Фитц-Хью—Куртиса), перикардит, миокардит, инфекционный эндокардит, менингит. Изредка — пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых, остеомиелит.

Дифференциальный диагноз

Скудная геморрагическая сыпь на конечностях Бактериемия, менингококковая инфекция, инфекционный эндокардит.

Рисунок 32-3. Диссеминированная гонококковая инфекция. Болезненные пустулы с геморрагическим содержимым, расположенные на гиперемированном основании. При диссеминированной гонококковой инфекции высыпаний немного, и локализуются они на дистальных участках конечностей

Тендовагинит или артрит Инфекционный артрит, инфекционный тендовагинит, синдром Рейтера, псориатиче-ский артрит, системная красная волчанка.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

При иммунофлюоресцентном окрашивании материала, полученного из очага поражения, в 60% случаев выявляют гонококков.

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Для исследования у мужчин берут отделяемое из мочеиспускательного канала, у женщин — слизь шейки матки.

Посев

На пораженных слизистых гонококков обнаруживают в 80—90% случаев. В коже (посев биопсийного материала), синовиальной жидкости и в крови гонококков обнаруживают лишь в 10—30% случаев.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева отделяемого со слизистых.

Патогенез

Диссеминированная гонококковая инфекция, как правило, обусловлена такими штаммами возбудителя, которые при внедрении в организм вызывают незначительную воспалительную реакцию. В результате гонорея остается незамеченной. В США в последнее десятилетие такие штаммы, стали встречаться реже. Основные проявления диссеминированной гонококковой инфекции обусловлены образованием и отложением в тканях иммунных комплексов. Рецидивы, по-видимому, связаны с дефицитом компонентов комплемента, формирующих мембраноатакующий комплекс.

Течение и прогноз

Без лечения сыпь и артрит постепенно про- ходят, инфекционный эндокардит же, как правило, приводит к смерти.

Лечение и профилактика

Профилактика

Использование презервативов.

Антибиотики

Госпитализация рекомендуется всем больным, особенно при неясном диагнозе, развитии гнойного артрита или других осложнений, а также если нет уверенности, что больной будет лечиться самостоятельно. Нужно убедиться, что у больного нет менингита и инфекционного эндокардита. Одновременно с диссеминированной гонококковой инфекцией лечат хламидиоз. Препарат выбора

•  Цефтриаксон, 1 г в/м или в/в каждые 24 ч. Препараты резерва

•  Цефотаксим, 1 г в/в каждые 8 ч, или

•  Цефтизоксим, 1 г в/в каждые 8 ч, или При аллергии к $-лактамным антибиотикам

•  Спектиномицин, 2 г в/м каждые 12 ч. Парентеральное введение антибиотиков продолжают до тех пор, пока состояние не начнет улучшаться и еще в течение 24—48 ч. Затем назначают один из следующих препаратов с тем, чтобы общая продолжительность антимикробной терапии составила одну неделю.

•  Цефиксим, 400 мг внутрь 2 раза в сутки, или

•  Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки.

Внимание: ципрофлоксацин противопоказан детям, подросткам (до 17 лет), а также беременным и кормящим женщинам.

Половые партнеры

У половых партнеров больного диссеминированной гонококковой инфекцией, как правило, выявляют бессимптомную гонорею.

Больного следует убедить в необходимости обследования и лечения всех половых партнеров.