Глюкагонома

Глюкагонома — это довольно редкая опухоль, растущая из а-клеток островков поджелудочной железы. Опухоль продуцирует глюкагон и сопровождается весьма характерными высыпаниями. Они представлены некролитической мигрирующей эритемой, глосситом и заедой. Некролитическая мигрирующая эритема получила название из-за своей склонности к периферическому росту; для нее характерны эрозии, корки и послевоспалительная гиперпигментация.

Синонимы: glucagonoma, синдром глюкагономы.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Средний и пожилой.

Этиология

Большинство случаев некролитической мигрирующей эритемы обусловлены избытком глюкагона в крови, однако ее патогенез неизвестен.

Анамнез

Высыпания, не поддающиеся лечению. Похудание, боли в животе.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Мигрирующая некролитическая эритема: воспаленные бляшки с краевым ростом и заживлением в центре. Бляшки сливаются, что придает очагам поражения вид географической карты. По краям бляшек образуются пузыри, корки и чешуйки (рис. 19-5 и 19-6). Расположение. Спиралевидное, кольцевидное, дугообразное.

Локализация. Сгибательные поверхности конечностей, крупные кожные складки, окружность рта (рис. 19-5), наружных половых органов и заднего прохода (рис. 19-6). Кончики пальцев рук красные, блестящие, с эрозиями.

Слизистые

Блефарит, глоссит (большой мясистый красный язык со сглаженными сосочками), заеда.

Другие органы

Истощение.

Дифференциальный диагноз

Мокнущая красная бляшка (бляшки) Энтеропатический акродерматит, приобре- тенный дефицит цинка, пустулезный псориаз, кандидоз, доброкачественная семейная хроническая пузырчатка (болезнь Хей-ли—Хейли).

Дополнительные исследования

Биохимический анализ крови

Диагноз глюкагономы ставят при уровне глюкагона плазмы натощак более 1000 нг/л (норма — 50—250 нг/л). Столь высокая концентрация глюкагона вызывает нарушение толерантности к глюкозе и гипергликемию. Характерны тяжелые нарушения всасывания, резкое снижение уровня аминокислот и снижение уровня цинка в сыворотке.

Патоморфология кожи

На ранних стадиях — полосовидный некроз верхних слоев эпидермиса, кератиноциты с бледной цитоплазмой, пикноз ядер. При электронной микроскопии видны гидропи-ческая дистрофия и лизис органелл.

КТ, ангиография

Позволяют установить локализацию опухоли.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии кожи и определением уровня глюкагона в крови.

Патогенез

Некролитическая мигрирующая эритема в большинстве случаев обусловлена глюкаго-номой. Патогенез высыпаний неизвестен; возможно, их появление связано с недостатком питательных веществ. Во всяком случае, состояние иногда улучшается при приеме препаратов цинка и в/в введении аминокислот. Имеются сообщения о развитии некролитической мигрирующей эритемы при тяжелом циррозе печени и раке легкого.

Рисунок 19-5. Глюкагонома: мигрирующая некролитическая эритема. Вокруг рта, носа и возле наружных углов глаз видны бляшки, покрытые эрозиями и корками. Сильнее всего поражены углы рта: заеда — один из признаков глюкагономы

Течение и прогноз

Зависят от гистологического строения глю-кагономы. 75% больных к моменту установления диагноза уже имеют метастазы в печени. При медленном росте опухоли продолжительность жизни относительно велика даже при наличии метастазов.

Лечение

Лечение некролитической мигрирующей эритемы

Некролитическая мигрирующая эритема очень плохо поддается лечению. У ряда больных эффективна заместительная терапия цинком.

Хирургическое лечение

Из-за высокой частоты метастазирования (чаще всего в печень) удаление глюкагоно-мы приводит к выздоровлению всего в 30% случаев. Однако снижение массы опухоли сопровождается обратным развитием или даже полным исчезновением симптомов заболевания, в том числе некролитической мигрирующей эритемы.

Химиотерапия

Обычно малоэффективна.

Рисунок 19-6. Глюкагонома: мигрирующая некролитическая эритема. В перианаль-ной области видны эрозии полициклической формы, часть которых еще покрыта отслоившимся некротизированным эпидермисом