Гистоплазмоз

Гистоплазмоз — это глубокий микоз, который начинается с поражения легких. Диссеми-нированный гистоплазмоз встречается нечасто, при этом возбудитель гематогенным путем попадает в слизистые, кожу, печень, селезенку и костный мозг.

Синонимы: histoplasmosis, болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиальный цитомикоз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Диссеминированный гистоплазмоз: старики и дети.

Этиология

Histoplasma capsulatum, в Африке — Histo-plasma capsulatum var. duboisii. Гриб проявляет диморфизм. Обитает в почве, богатой органическими веществами, в помете птиц и летучих мышей.

Группы риска

Фермеры, строительные рабочие, спелеологи, дети. Описаны вспышки острого легочного гистоплазмоза среди людей, подвергшихся заражению во время работы и отдыха. В южной части Кентукки, центральной части Теннесси и соседних областях кожные пробы с гистоплазмином положительны у 95% населения.

Заражение

Происходит воздушно-пылевым путем. Вдыхание пыли, зараженной спорами гриба.

Факторы риска

Диссеминированный гистоплазмоз: иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, трансплантация органов, химиотерапия, гемобластозы), старческий возраст. У ВИЧ-инфицированных диссеминированный гистоплазмоз возникает при значительном снижении числа лимфоцитов CD4.

Частота

В США заболевание широко распространено среди ВИЧ-инфицированных. Первые случаи гистоплазмоза были зарегистрированы у иммигрантов из стран Карибского бассейна, проживавших в Нью-Йорке и Калифорнии и заболевших СПИДом. Гистоплазмоз развился у них в результате реактивации латентных очагов инфекции по мере нарастания иммунодефицита. В Индиана-полисе и Канзас-Сити легочным гистоплаз-мозом больны 20—25% ВИЧ-инфицирован- ных. Заболеваемость гистоплазмозом среди ВИЧ-инфицированных растет и в Южной Америке.

География

Страны Карибского бассейна. Экваториальная Африка. Северная Америка: восточные и центральные штаты, особенно долины рек Огайо и Миссисипи (Кентукки, Иллинойс, Индиана, Миссури, Огайо, Теннесси и западная часть штата Нью-Йорк).

Классификация Легочный гистоплазмоз

•  Острый легочный гистоплазмоз (часто протекает бессимптомно).

•  Хронический кавернозный легочный гистоплазмоз.

•  Другие формы легочного гистоплазмоза. Диссеминированный гистоплазмоз

•  Острый диссеминированный гистоплазмоз.

•  Хронический диссеминированный гистоплазмоз.

Анамнез

Инкубационный период Острый легочный гистоплазмоз: 5—18 сут; диссеминированный гистоплазмоз: не менее 2 мес. В тяжелых случаях возможно острое, напоминающее сепсис, течение болезни с развитием ДВС-синдрома.

Жалобы

Острый легочный гистоплазмоз. У 90% больных протекает бессимптомно. При попадании в легкие большого количества спор возможен гриппоподобный синдром: температура тела 38,3°С и выше, озноб, потливость по ночам, кашель, головная боль, утомляемость, миалгия.

Диссеминированный гистоплазмоз. Слабость, утомляемость, потеря аппетита, похудание, недомогание. У ВИЧ-инфицированных возможны сепсис, острая надпочечниковая недостаточность, понос, боль в животе.

Рисунок 26-7. Гистоплазмоз: диссеминированная инфекция. Множественные красные шелушащиеся папулы на туловище и руках, напоминающие каплевидный псориаз. Высыпания появились 2 нед назад в результате реактивации очага инфекции в легких и последующей гематогенной диссеминации возбудителя. При биопсии кожи выявлены Histoplasma capsulatum — мелкие круглые дрожжевые клетки внутри макрофагов. У больного — ВИЧ-инфекция. (Публикуется с разрешения доктора J. D. Fallon)

Физикальное исследование

Кожа

•  Острый легочный гистоплазмоз. Высыпания — результат аллергической реакции на антигены возбудителя.

•  Диссеминированный гистоплазмоз. Высыпания — результат поражения кожи возбудителем (наблюдается у 10% ВИЧ-инфицированных и у 4—6% перенесших трансплантацию почки). Слизистые поражаются еще чаще.

Элементы сыпи

•  Острый легочный гистоплазмоз. Узловатая эритема (см. с. 344), полиморфная экссу-дативная эритема (см. с. 340).

•  Диссеминированный гистоплазмоз. Красные папулы и узлы, ороговевающие или нек-ротизирующиеся (рис. 26-7). Гипереми-ческие пятна; фолликулит, иногда пустулы или угревидные высыпания; бляшки, покрытые вегетациями; панникулит; эри-тродермия. При поражении надпочечников — диффузная гиперпигментация вследствие надпочечниковой недостаточности.

Локализация. Лицо, конечности, туловище.

Слизистые

Страдают при гистоплазмозе особенно часто. Узлы, вегетации, болезненные язвы. Локализация — мягкое небо, ротоглотка, надгортанник, преддверие носа.

Другие органы

Диссеминированный гистоплазмоз: гепато-мегалия, спленомегалия, увеличение лимфоузлов, менингит.

Дифференциальный диагноз

Диссеминированный гистоплазмоз Милиарный туберкулез, лейшманиоз, кок-цидиоидоз, криптококкоз, лимфомы.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Окраска срезов по Гомори—Грокотту позволяет выявить Histoplasma capsulatum и отличить их от Coccidioides immitis, Blasto-myces dermatitidis, Leishmania donovani, To-xoplasma gondii.

Микроскопия

Возбудителя можно обнаружить в окрашенных по Гимзе мазках-отпечатках с биопсий-ного материала, в мазках мокроты и костного мозга.

Посев

Для посева используют кровь, мочу, костный мозг, биоптаты кожи, слизистой, печени, лимфоузлов, легкого.

Определение антигенов Histoplasma capsulatum

Определение титра полисахаридного антигена Histoplasma capsulatum в сыворотке больных используют для постановки диагноза, оценки результатов лечения и предсказания рецидивов. (Histoplasmosis Reference Laboratory, 1001 W. 10th St., OPW441, Indianapolis, IN 46202-2897, USA; тел.: 1-317-630-6262, факс: 1-317-630-7522.)

Определение антител к Histoplasma capsulatum

Для выявления антител к Histoplasma capsulatum в сыворотке больных используют метод иммунодиффузии и реакцию связывания комплемента. Результат считается положительным, если при иммунодиффузии образуются линии преципитации с антигенами М и Н, а в реакции связывания комплемента титр антител превышает 1:32.

Пункция костного мозга

При диссеминированном гистоплазмозе в пунктате обнаруживают возбудителя.

Рентгенография грудной клетки Инфильтраты в легких, увеличенные прикорневые лимфоузлы.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева.

Патогенез

При ВИЧ-инфекции возможен и первичный гистоплазмоз (заражение), и реактивация латентных очагов инфекции.

Течение и прогноз

При легочном гистоплазмозе выздоровление, как правило, наступает самостоятельно. Для хронического кавернозного легочного гистоплазмоза и хронического диссе-минированного гистоплазмоза характерна высокая летальность: без лечения 80% больных погибают в течение года. Прогноз определяется основным заболеванием. Итра-коназол эффективен в 80% случаев. Часто требуется пожизненное профилактическое лечение противогрибковыми средствами.

Лечение и профилактика

Первичная профилактика

В природных очагах инфекции при контактах с пометом птиц и летучих мышей необходимо использовать индивидуальные средства защиты (респираторы, очки, перчатки, защитную одежду). Детальную информацию о профилактике и лечении гистоплазмоза можно получить в Центре по контролю заболеваемости: CDC's Division of Bacterial and Mycotic Diseases, National Center for Infectious Diseases, Mailstop A-13, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30333, USA; тел.: 1-404-639-3158.

Лечение

Угрожающие жизни состояния и менингит   ***

•  Амфотерицин В в/в.

•  При непереносимости амфотерицина В назначают итраконазол или флуконазол.

В остальных случаях

•  Итраконазол, 400 мг/сут внутрь в течение 12 нед, или

•  Флуконазол, 800 мг/сут внутрь в течение 12 нед.

Вторичная профилактика

ВИЧ-инфицированным назначают пожиз^ ненно итраконазол, 200 мг/сут внутрь, или флуконазол, 400 мг/сут внутрь.