Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       FITZPATRICK       ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ             Добавить материал

ГИСТОПЛАЗМОЗ         [ просмотров: 3166 ]      

Гистоплазмоз

Гистоплазмоз — это глубокий микоз, который начинается с поражения легких. Диссеми-нированный гистоплазмоз встречается нечасто, при этом возбудитель гематогенным путем попадает в слизистые, кожу, печень, селезенку и костный мозг.

Синонимы: histoplasmosis, болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиальный цитомикоз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Диссеминированный гистоплазмоз: старики и дети.

Этиология

Histoplasma capsulatum, в Африке — Histo-plasma capsulatum var. duboisii. Гриб проявляет диморфизм. Обитает в почве, богатой органическими веществами, в помете птиц и летучих мышей.

Группы риска

Фермеры, строительные рабочие, спелеологи, дети. Описаны вспышки острого легочного гистоплазмоза среди людей, подвергшихся заражению во время работы и отдыха. В южной части Кентукки, центральной части Теннесси и соседних областях кожные пробы с гистоплазмином положительны у 95% населения.

Заражение

Происходит воздушно-пылевым путем. Вдыхание пыли, зараженной спорами гриба.

Факторы риска

Диссеминированный гистоплазмоз: иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, трансплантация органов, химиотерапия, гемобластозы), старческий возраст. У ВИЧ-инфицированных диссеминированный гистоплазмоз возникает при значительном снижении числа лимфоцитов CD4.

Частота

В США заболевание широко распространено среди ВИЧ-инфицированных. Первые случаи гистоплазмоза были зарегистрированы у иммигрантов из стран Карибского бассейна, проживавших в Нью-Йорке и Калифорнии и заболевших СПИДом. Гистоплазмоз развился у них в результате реактивации латентных очагов инфекции по мере нарастания иммунодефицита. В Индиана-полисе и Канзас-Сити легочным гистоплаз-мозом больны 20—25% ВИЧ-инфицирован- ных. Заболеваемость гистоплазмозом среди ВИЧ-инфицированных растет и в Южной Америке.

География

Страны Карибского бассейна. Экваториальная Африка. Северная Америка: восточные и центральные штаты, особенно долины рек Огайо и Миссисипи (Кентукки, Иллинойс, Индиана, Миссури, Огайо, Теннесси и западная часть штата Нью-Йорк).

Классификация Легочный гистоплазмоз

  Острый легочный гистоплазмоз (часто протекает бессимптомно).

  Хронический кавернозный легочный гистоплазмоз.

  Другие формы легочного гистоплазмоза. Диссеминированный гистоплазмоз

  Острый диссеминированный гистоплазмоз.

  Хронический диссеминированный гистоплазмоз.

Анамнез

Инкубационный период Острый легочный гистоплазмоз: 5—18 сут; диссеминированный гистоплазмоз: не менее 2 мес. В тяжелых случаях возможно острое, напоминающее сепсис, течение болезни с развитием ДВС-синдрома.

Жалобы

Острый легочный гистоплазмоз. У 90% больных протекает бессимптомно. При попадании в легкие большого количества спор возможен гриппоподобный синдром: температура тела 38,3°С и выше, озноб, потливость по ночам, кашель, головная боль, утомляемость, миалгия.

Диссеминированный гистоплазмоз. Слабость, утомляемость, потеря аппетита, похудание, недомогание. У ВИЧ-инфицированных возможны сепсис, острая надпочечниковая недостаточность, понос, боль в животе.

$TITLE$

Рисунок 26-7. Гистоплазмоз: диссеминированная инфекция. Множественные красные шелушащиеся папулы на туловище и руках, напоминающие каплевидный псориаз. Высыпания появились 2 нед назад в результате реактивации очага инфекции в легких и последующей гематогенной диссеминации возбудителя. При биопсии кожи выявлены Histoplasma capsulatum — мелкие круглые дрожжевые клетки внутри макрофагов. У больного — ВИЧ-инфекция. (Публикуется с разрешения доктора J. D. Fallon)

Физикальное исследование

Кожа

  Острый легочный гистоплазмоз. Высыпания — результат аллергической реакции на антигены возбудителя.

  Диссеминированный гистоплазмоз. Высыпания — результат поражения кожи возбудителем (наблюдается у 10% ВИЧ-инфицированных и у 4—6% перенесших трансплантацию почки). Слизистые поражаются еще чаще.

Элементы сыпи

  Острый легочный гистоплазмоз. Узловатая эритема (см. с. 344), полиморфная экссу-дативная эритема (см. с. 340).

  Диссеминированный гистоплазмоз. Красные папулы и узлы, ороговевающие или нек-ротизирующиеся (рис. 26-7). Гипереми-ческие пятна; фолликулит, иногда пустулы или угревидные высыпания; бляшки, покрытые вегетациями; панникулит; эри-тродермия. При поражении надпочечников — диффузная гиперпигментация вследствие надпочечниковой недостаточности.

Локализация. Лицо, конечности, туловище.

Слизистые

Страдают при гистоплазмозе особенно часто. Узлы, вегетации, болезненные язвы. Локализация — мягкое небо, ротоглотка, надгортанник, преддверие носа.

Другие органы

Диссеминированный гистоплазмоз: гепато-мегалия, спленомегалия, увеличение лимфоузлов, менингит.

Дифференциальный диагноз

Диссеминированный гистоплазмоз Милиарный туберкулез, лейшманиоз, кок-цидиоидоз, криптококкоз, лимфомы.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Окраска срезов по Гомори—Грокотту позволяет выявить Histoplasma capsulatum и отличить их от Coccidioides immitis, Blasto-myces dermatitidis, Leishmania donovani, To-xoplasma gondii.

Микроскопия

Возбудителя можно обнаружить в окрашенных по Гимзе мазках-отпечатках с биопсий-ного материала, в мазках мокроты и костного мозга.

Посев

Для посева используют кровь, мочу, костный мозг, биоптаты кожи, слизистой, печени, лимфоузлов, легкого.

Определение антигенов Histoplasma capsulatum

Определение титра полисахаридного антигена Histoplasma capsulatum в сыворотке больных используют для постановки диагноза, оценки результатов лечения и предсказания рецидивов. (Histoplasmosis Reference Laboratory, 1001 W. 10th St., OPW441, Indianapolis, IN 46202-2897, USA; тел.: 1-317-630-6262, факс: 1-317-630-7522.)

Определение антител к Histoplasma capsulatum

Для выявления антител к Histoplasma capsulatum в сыворотке больных используют метод иммунодиффузии и реакцию связывания комплемента. Результат считается положительным, если при иммунодиффузии образуются линии преципитации с антигенами М и Н, а в реакции связывания комплемента титр антител превышает 1:32.

Пункция костного мозга

При диссеминированном гистоплазмозе в пунктате обнаруживают возбудителя.

Рентгенография грудной клетки Инфильтраты в легких, увеличенные прикорневые лимфоузлы.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева.

Патогенез

При ВИЧ-инфекции возможен и первичный гистоплазмоз (заражение), и реактивация латентных очагов инфекции.

Течение и прогноз

При легочном гистоплазмозе выздоровление, как правило, наступает самостоятельно. Для хронического кавернозного легочного гистоплазмоза и хронического диссе-минированного гистоплазмоза характерна высокая летальность: без лечения 80% больных погибают в течение года. Прогноз определяется основным заболеванием. Итра-коназол эффективен в 80% случаев. Часто требуется пожизненное профилактическое лечение противогрибковыми средствами.

Лечение и профилактика

Первичная профилактика

В природных очагах инфекции при контактах с пометом птиц и летучих мышей необходимо использовать индивидуальные средства защиты (респираторы, очки, перчатки, защитную одежду). Детальную информацию о профилактике и лечении гистоплазмоза можно получить в Центре по контролю заболеваемости: CDC's Division of Bacterial and Mycotic Diseases, National Center for Infectious Diseases, Mailstop A-13, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30333, USA; тел.: 1-404-639-3158.

Лечение

Угрожающие жизни состояния и менингит   ***

  Амфотерицин В в/в.

  При непереносимости амфотерицина В назначают итраконазол или флуконазол.

В остальных случаях

  Итраконазол, 400 мг/сут внутрь в течение 12 нед, или

  Флуконазол, 800 мг/сут внутрь в течение 12 нед.

Вторичная профилактика

ВИЧ-инфицированным назначают пожиз^ ненно итраконазол, 200 мг/сут внутрь, или флуконазол, 400 мг/сут внутрь.