Гистиоцитоз X

«Гистиоцитоз X» — это собирательный термин для группы заболеваний, в основе которых лежит диффузная или очаговая пролиферация клеток Лангерганса (внутриэпидермаль-ных макрофагов). Клетки Лангерганса сливаются в гигантские многоядерные клетки и вместе с эозинофилами образуют гранулемы. Характерно поражение костей (остеолити-ческие очаги) и кожи (от отека и сыпи до изъязвления и некроза). Поражение кожи при гистиоцитозе X иногда принимают за диффузный нейродермит или себорейный дерматит. Буква «X» была добавлена к названию из-за неизвестной этиологии заболевания. Синоним: гистиоцитоз из клеток Лангерганса.

Классификация

•  Очаговый гистиоцитоз X. Обычно проявляется одиночным остеолитическим очагом; не редкость также поражение кожи и мягких тканей. Заболевание известно как эозинофилъная гранулема.

•  Диссеминированный гистиоцитоз X. Множественные остеолитические очаги, нарушающие функцию близлежащих органов. Поражение кожи, мягких тканей, лимфоузлов, легких и гипофиза. По частоте поражения кожа занимает второе место после костей. Триаду, включающую остеолитические очаги в костях черепа, несахарный диабет и экзофтальм, называют болезнью Хенда—Шюллера—Крисчена.

•  Синдром Леттерера—Сиве. Синдром Лет-терера—Сиве — самая тяжелая форма гис-тиоцитоза X, протекающая с поражением кожи и внутренних органов. Характерны гепатоспленомегалия и тромбоцитопения.

Определение стадии гистиоцитоза X — см. табл. 21-В.

Кроме гистиоцитоза X существуют другие гистиоцитозы, которые обусловлены пролиферацией клеток, отличных от клеток Лангерганса. В этой главе они не рассматриваются.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Очаговый гистиоцитоз X. Обычно болеют дети и подростки.

Диссеминированный гистиоцитоз X. Обычно болеют дети.

Синдром Леттерера—Сиве. Обычно болеют дети первых лет жизни, но иногда и взрослые.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Этиология Неизвестна.

Частота

Редкое заболевание.

Анамнез

Очаговый гистиоцитоз X

Общее состояние не нарушено. Боль и отек над остеолитическим очагом. Выпадение зубов (при поражении челюстей), переломы, средний отит (при поражении сосцевидного отростка). На слизистой рта и половых органов — подолгу не заживающие язвы. Нередко жалоб вообще нет, а поражение костей выявляют случайно — на рентгенограмме, выполненной по другому поводу.

Диссеминированный гистиоцитоз X

Мокнущие, зудящие, болезненные эрозии, не поддающиеся местному лечению. При поражении волосистой части головы и кожных складок от эрозий исходит неприятный запах. Поражение височной кости и ее сосцевидного отростка ведет к среднему отиту, глазницы — к экзофтальму, челюстей — к выпадению зубов, легких — к постоянному кашлю и пневмотораксу, турецкого седла—к недостаточности гипофиза и задержке роста. При поражении гипоталамуса или нейрогипофиза возникает несахарный диабет. Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена: остеолитические очаги в костях черепа, несахарный диабет и экзофтальм.

Синдром Леттерера—Сиве

Ребенок постоянно болен. Течение болезни напоминает системную инфекцию или злокачественную опухоль. Гепатоспленомегалия, кровоточивость, геморрагическая сыпь, иногда — генерализованная.

Физикальное исследование

Кожа и слизистые Очаговый гистиоцитоз X • Припухлость над остеолитическим очагом, болезненная при пальпации. Обыч-

Рисунок 21-12. Гистиоцитоз X. Чешуйки и мелкие желтовато-розовые папулы на сальной коже головы у грудного ребенка

Рисунок 21 -13. Гистиоцитоз X: синдром Леттерера—Сиве. Туловище ребенка покрыто обильной папулезной сыпью, местами — с геморрагическим компонентом. Видны также эрозии и корки но страдают длинные трубчатые и плоские кости.

•  Желтоватый узел, располагающийся в коже или подкожной клетчатке. Узлы болезненны, иногда вскрываются. Локализация — любая.

•  Язва с четко очерченными краями и нек-ротизированнымдном. Мокнутие, болезненность. Локализация — наружные половые органы, промежность, твердое небо, десны (рис. 21-15).

Диссеминированный гистиоцитоз X Те же элементы сыпи, что и при очаговом гистиоцитозе X. Помимо них — сыпь, локализованная на волосистой части головы или генерализованная. Папулосквамозная сыпь, напоминающая себорейный дерматит или диффузный нейродермит (рис. 21-12); иногда — везикулярная; иногда — геморрагическая (рис. 21-13). Элементы сыпи некроти-зируются, сливаются. Возможны отслойка эпидермиса, образование толстых корок. В кожных складках (рис. 21-14) — мокнутие, присоединение вторичных инфекций, изъязвление. При поражении челюсти — выпадение зубов. Изъязвление вульвы. Пальпация. Болезненность над остеолитиче-скими очагами. Папулосквамозные высыпания на ощупь грубые и шероховатые; корки легко отделяются, оставляя эрозии или плоские язвы с четко очерченными краями. Локализация

•  Остеолитические очаги: свод черепа, клиновидная кость, турецкое седло, нижняя челюсть, длинные трубчатые кости верхних конечностей, позвонки.

•  Папулосквамозная сыпь: волосистая часть головы (рис. 21-12), лицо, туловище, особенно — живот и ягодицы (рис. 21-13). Степень поражения: от одиночных элементов до генерализованной сыпи.

•  Высыпания, напоминающие себорейный дерматит и диффузный нейродермит: волосистая часть головы, кожные складки.

•  Язвы: десны, вульва.

•  Эрозии: пах, подмышечные впадины, пе-рианальная область (рис. 21-14), заушные области, шея.

Другие органы

Диссеминированный гистиоцитоз X. Поражение лимфоузлов, легких, гипофиза. Синдром Леттерера—Сиве. Увеличение лимфоузлов. Поражение легких, других внутренних органов, костного мозга. Гепато-спленомегалия. Тромбоцитопения.

Дифференциальный диагноз

Очаговый гистиоцитоз X Другие заболевания, сопровождающиеся резорбцией костной ткани. Диссеминированный гистиоцитоз X Инфекционные заболевания, опухоли. Синдром Леттерера—Сиве Инфекционные заболевания, опухоли.

Дополнительные исследования

Рентгенография

Очаговый гистиоцитоз X. Единственный ос-теолитический очаг в длинной трубчатой или плоской кости (у детей — свод черепа, бедренные кости; у взрослых — ребра). Диссеминированный гистиоцитоз X. Остеолитические очаги в своде черепа, клиновидной кости, турецком седле, нижней челюсти, позвонках или длинных трубчатых костях верхних конечностей. Степень поражения скелета оценивают с помощью сцинти-графии костей. На рентгенограмме грудной клетки — множественные мелкие очаги и интерстициальные инфильтраты в средних и нижних отделах легочных полей (за исключением реберно-диафрагмальных синусов). На поздних стадиях заболевания легкие приобретают вид пчелиных сот. Возможен пневмоторакс.

Синдром Леттерера—Сиве. Сцинтиграфия позволяет выявить гепатоспленомегалию.

Патоморфология

Отличительный признак гистиоцитоза X — пролиферация клеток Лангерганса. Эти клетки имеют обильную светлую эозинофиль-ную цитоплазму, нечеткие границы, складчатые, изрезанные, почковидные ядра с мелкими трудноразличимыми ядрышками и нежным хроматином. При электронной микроскопии в цитоплазме клеток Лангерганса видны характерные включения — гранулы Бирбека (тельца X). Кроме морфологических существуют также цитохимические и иммуногистохимические маркеры клеток Лангерганса (табл. 21-Г).

Диагноз

Диагноз гистиоцитоза X должен быть подтвержден гистологически (с помощью биопсии кожи, кости, мягких тканей или внутренних органов). Поскольку по частоте поражения кожа занимает второе место после костей, биопсия кожи часто имеет решающее значение (см. «Патоморфология»).

Рисунок 21-14. Гистиоцитоз X: синдром Леттерера—Сиве. Поражение перианальной области и наружных половых органов — сливающиеся красные папулы, шелушение, пете-хии, некрозы и язвы

Патогенез

Основную роль в патогенезе заболевания играет пролиферация клеток Лангерганса, однако причина пролиферации неизвестна.

Течение и прогноз

Очаговый гистиоцитоз X

Прогноз благоприятный, часто наблюдается самостоятельное выздоровление.

Диссеминированный гистиоцитоз X Возможны спонтанные ремиссии. Чем младше ребенок, тем хуже прогноз. Кроме того, прогноз хуже у пожилых и при внелегочной локализации заболевания.

Синдром Леттерера—Сиве

Характеризуется молниеносным течением и высокой летальностью. Спонтанные ремиссии бывают редко. Прогноз определяется количеством пораженных органов, степенью нарушения их функций и возрастом больного. Наихудший прогноз — у грудных детей с множественными очагами гистио-цитоза и полиорганной недостаточностью.

Лечение

Очаговый гистиоцитоз X

Выскабливание очага с последующей аутопластикой пораженной кости или без нее. Лучевая терапия низкими дозами (300— 600 рад). При поражении мягких тканей — иссечение очага или лучевая терапия.

Диссеминированный гистиоцитоз X

Кортикостероиды внутрь. Химиотерапия — винбластин, меркаптопурин или метотрек-сат (по отдельности или в сочетании с это-позидом). При несахарном диабете необходим вазопрессин, при задержке роста — со-матропин. Остеолитические очаги облучают низкими дозами. При поражении кожи — местное лечение кортикостероидами или хлорметином (0,01% мазь), PUVA-терапия. Хлорметин и PUVA-терапия более эффективны.

Синдром Леттерера—Сиве

Согласно результатам первых контролируемых испытаний, монохимиотерапия вин-бластином позволяет добиться ремиссии у 55% больных, а полихимиотерапия — у 70%.

Таблица 21 -В. Стадии гистиоцитоза X*

Очаговый гистиоцитоз X

Кости (один или два близко расположенных очага)

Лимфоузел

Кожа Диссеминированный гистиоцитоз X

Кости (множественные очаги)

Поражение костей и мягких тканей или поражение только мягких тканей (за исключением кожи и единичного лимфоузла)

Поражение внутренних органов (печени, легких, костного мозга)

* Предложено Обществом исследователей гистиоцитоза.

Таблица 21 -Г. Диагностика гистиоцитоза X*

Предположительный диагноз

Клиническая и гистологическая картина Вероятный диагноз (по крайней мере два критерия)

Наличие поверхностной АТФазы

Наличие антигена S-100

Наличие a-D-маннозидазы

Связывание арахисового агглютинина Достоверный диагноз

Наличие маркера CDla

Наличие гранул Бирбека

* Предложено Обществом исследователей гистиоцитоза.

Рисунок 21-15. Гистиоцитоз X: эозинофильная гранулема. Остеолитический очаг в альвеолярном отростке верхней челюсти привел к образованию изъязвленного узла m слизистой и выпадению зубов