Герпес половых органов

Герпес половых органов — это вирусная инфекция, передаваемая половым путем. Первичная инфекция проявляется везикулярной сыпью в месте внедрения возбудителя и увеличением регионарных лимфоузлов, рецидивы — везикулярными высыпаниями на том же месте. См. также гл. 29, «Герпес на фоне иммунодефицита». Синонимы: herpes genitalis, половой герпес, генитальный герпес.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодые люди, ведущие половую жизнь.

Этиология

Вирус простого герпеса типа 2, значительно реже — вирус простого герпеса типа 1 (в настоящее время в США им обусловлены 30% вновь регистрируемых случаев).

Заражение

Происходит контактным путем, обычно при соприкосновении кожи с пораженной кожей. Как правило, заражение имеет место в относительно короткий промежуток времени (1% от общей продолжительности ремиссии), когда выделение вируса в окружающую среду наблюдается в отсутствие высыпаний. В парах, где один из партнеров инфицирован, вероятность заражения второго партнера в течение года составляет 10% (заражаются 25% женщин и лишь 4—6% мужчин). Наличие иммунитета к вирусу простого герпеса типа 1 препятствует заражению вирусом простого герпеса типа 2 (для женщин вероятность заражения снижается в 2 раза — с 30 до 15%).

Частота

В США ежегодно регистрируется более 600 000 новых случаев. Вирусом простого герпеса типа 2 заражены 30 млн американцев (каждый пятый взрослый). Среди монахов и монахинь инфицировано 3%; среди представителей средних слоев общества — 25%; среди больных кожно-венерологиче-ских клиник с гетеросексуальной ориентацией — 26%; среди гомосексуалистов и лесбиянок — 46%; среди бездомных — 46— 60%; среди проституток — 70—80%.

Пол и раса

В США антитела к вирусу простого герпеса типа 2 чаще выявляют у негров (у 3 из каждых 5 мужчин и у 4 из каждых 5 женщин), чем у белых (у 1 из каждых 5 мужчин и у 1 из каждых 4 женщин).

Другие сведения

В США большинство больных с язвами на половых органах страдают герпесом, сифилисом или мягким шанкром. Распространенность этих заболеваний в разных штатах неодинакова, но в большинстве из них на первом месте стоит герпес половых органов. У 3—10% больных с язвами на половых органах выявляют не одно, а сразу два или все три заболевания. Между тем каждое из них сопряжено с высоким риском ВИЧ-инфекции.

Анамнез

Инкубационный период 2—20 сут (в среднем 6 сут).

Жалобы

У 50—70% инфицированных вирусом простого герпеса типа 2 заболевание протекает бессимптомно или сопровождается столь скудными проявлениями, что многие из них даже не подозревают о своей болезни. Первичный герпес половых органов. Часто сопровождается лихорадкой, головной болью, недомоганием, миалгией. Состояние ухудшается на протяжении 3—4 сут после появления высыпаний и в течение последующих 3—4 сут нормализуется. Наблюдаются боль, зуд, дизурия, выделения из влагалища или мочеиспускательного канала. На второй-третьей неделе увеличиваются и становятся болезненными паховые лимфоузлы. При поражении лимфоузлов таза появляется боль внизу живота. Состояние может быть настолько тяжелым, что требуется госпитализация.

Рецидивы. Продромальный период: жжение или покалывание предшествуют появлению высыпаний. Дизурия, ишиалгия, неприятные ощущения в прямой кишке.

Общее состояние

Как при первичном герпесе половых органов, так и при его рецидивах могут появить-

Рисунок 32-22. Герпес половых органов: первичная инфекция. Множественные эрозии на вульве и коже промежности напоминают отверстия, которые оставляет компостер на трамвайном билете. Эрозии чрезвычайно болезненны, многие из них сливаются между собой. Увеличены паховые лимфоузлы, мочеиспускание причиняет жгучую боль ся симптомы асептического менингита, вызванного вирусом простого герпеса типа 2.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

•  Первичный герпес половых органов. Сначала появляется красная бляшка, а вслед за ней — группы везикул. Везикулы иногда превращаются в пустулы и, вскрываясь, оставляют после себя эрозии (рис. 32-22). Эрозии имеют правильную круглую форму. Сливаясь, они образуют обширные язвы с мокнущей или покрытой коркой поверхностью. Дефекты эпителия заживают через 2—4 нед, оставляя после себя гипо-или гиперпигментированные пятна. Рубцов обычно не бывает. Площадь поражения может быть достаточно большой: высыпания опоясывают половой член или покрывают всю вульву (рис. 32-22).

•  Рецидивы. Элементы сыпи — такие же, как при первичном герпесе, но выражены слабее (рис. 32-23). Гиперемированная бляшка диаметром 1—2 см, покрытая везикулами (рис. 32-24). После вскрытия везикул образуются эрозии (рис. 32-23). Заживление наступает через 1 —2 нед.

Расположение. Герпетиформное: везикулы расположены группами.

Локализация

•  Мужчины. Первичный герпес: головка полового члена, крайняя плоть, тело полового члена, шейка головки, мошонка, бедра, ягодицы. Рецидивы: тело полового члена (рис. 32-24), головка полового члена, ягодицы.

•  Женщины. Первичный герпес: большие и малые половые губы, промежность, внутренняя поверхность бедер. Рецидивы: большие и малые половые губы, ягодицы.

Герпетический проктит

Встречается у гомосексуалистов (возбудителем обычно бывает вирус простого герпеса типа 1). Проявляется тенезмами, болью и выделениями из прямой кишки. Слизистая заднепроходного канала и прямой кишки воспалена и изъязвлена (рис. 32-25). Прямая кишка поражена на глубину до 10 см.

Другие органы

Регионарные лимфоузлы. Паховые лимфоузлы увеличенные, плотные, болезненные. Флюктуации нет. Поражение обычно одностороннее. Герпетический менингит. Лихорадка, ригид- ность затылочных мышц. Менингит нередко развивается в отсутствие высыпаний на половых органах. Ишиалгия — боль по ходу седалищного нерва.

Дифференциальный диагноз

Сифилис (твердый шанкр), фиксированная токсидермия, мягкий шанкр, гонорея, фолликулит, буллезный пемфигоид, пузырчатка.

Дополнительные исследования

Все больные с язвами на половых органах должны быть обследованы на сифилис (серодиагностика), а по возможности и на другие венерические заболевания. Набор исследований зависит от возможностей клиники, а также от эпидемиологической ситуации.

Проба Цанка

См. рис. 29-11. Содержимое свежей невс-крывшейся везикулы или соскоб со дна везикулы тонким слоем наносят на предметное стекло. Когда мазок подсохнет, его окрашивают по Райту или Гимзе. Проба Цанка считается положительной, если в мазке обнаружены гигантские или многоядерные клетки (кератиноциты). В острой стадии заболевания результат положителен у 75% больных — как при первичном герпесе, так и при рецидивах.

Определение вирусных антигенов

Методом прямой иммунофлюоресценции в мазке, приготовленном из содержимого везикул или соскоба со дна язвы, можно выявить антигены вируса простого герпеса и таким образом установить его тип. Это чувствительный и специфичный метод диагностики.

Патоморфология кожи Баллонная и ретикулярная дистрофия эпидермиса, акантоз, акантолиз, внутриэпидер-мальные везикулы (бывают многокамерными). Гигантские многоядерные кератиноциты с внутриядерными вирусными включениями.

Выделение вируса в культуре клеток

Позволяет подтвердить диагноз в течение 1 — 10 сут. В острой стадии вирус удается выделить у 70% больных.

Серологические реакции

Сифилис. Сифилис должен быть исключен у каждого больного.

Герпес половых органов. Первичный герпес:

Рисунок 32-23. Герпес половых органов: рецидив. На больших половых губах и коже бедер видны беспорядочно расположенные эрозии. Окружающие ткани гиперемированы. Высыпания почти не беспокоят больную. Это — первый рецидив герпеса половых органрв определение титра антител к вирусу простого герпеса проводят в острой стадии заболевания и в период выздоровления; за это время происходит сероконверсия. С помощью иммуноблоттинга и иммунофермент-ного анализа можно выявить типоспецифи-ческие антитела к гликопротеидам G вируса простого герпеса и таким образом установить его тип. Это самый специфичный метод серодиагностики. Если антитела к вирусу простого герпеса не обнаружены, рецидивирующий герпес можно исключить. ВИЧ-инфекция. У каждого больного нужно исключить ВИЧ-инфекцию.

Исследование СМЖ

Лимфоцитоз при нормальном содержании глюкозы. Из СМЖ удается выделить вирус простого герпеса, а с помощью полимераз- ной цепной реакции — идентифицировать его ДНК.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (проба Цанка, выделение вируса в культуре клеток, определение вирусных антигенов).

Патогенез

Заражение происходит контактным путем — при соприкосновении с пораженной кожей, слизистой или выделениями больного. Вирус простого герпеса быстро инактивирует-ся при комнатной температуре, поэтому заражение воздушно-капельным путем, а также через предметы обихода маловероятно. Вирус проникает в кожу через дефекты эпидермиса или в слизистые, размножается, достигает окончаний чувствительных и вегетативных нервов и транспортируется по ним в ганглии. Там он и остается в латентном состоянии. Это может случиться после любой первичной инфекции, в том числе бессимптомной. Рецидивы возникают в результате реактивации вируса; нередко они протекают бессимптомно.

Течение и прогноз

Герпес половых органов часто носит рецидивирующий характер и не может быть излечен полностью. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса типа 2, у 50—70% больных протекает бессимптомно. Реактивация вируса в течение года после первичной инфекции происходит у 50—80% больных. У 2% рецидивы возникают каждый месяц, у 13% — каждые 2—11 мес, у 24% — один раз в год или еще реже. Если первичная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса типа 2, протекает тяжело, то и рецидивы почти наверняка дадут о себе знать и будут частыми независимо от того, получал больной ацикловир или нет. У мужчин рецидивы возникают на 20% чаще, чем у женщин. Ацикловир снижает количество вируса, которое больной выделяет во внешнюю среду, в 100—1000 раз, тем самым уменьшая риск передачи инфекции.

В США устойчивые к ацикловиру штаммы вируса выявляют у 2,7% больных первичным герпесом, ранее не принимавших этот препарат.

Герпес половых органов может осложниться полиморфной экссудативной эритемой, которая возникает через 1—2 нед после рецидива герпеса.

Лечение и профилактика

Профилактика

Герпес половых органов. Использование презервативов, профилактическое лечение аци-кловиром.

Герпес новорожденных. Многие рекомендуют при первом же осмотре беременной определять типоспецифические антитела к вирусу простого герпеса. У инфицированных матерей часто рождаются маловесные и недоношенные дети.

Лечение

Лечение ацикловиром во время первичной инфекции и профилактический прием препарата в дальнейшем снижают тяжесть и частоту рецидивов. Ацикловир не способен уничтожить находящийся в латентном состоянии вирус. После отмены профилактического лечения рецидивы возобновляются с той же частотой, что и раньше, и протекают так же тяжело. У 25% больных герпесом половых органов подтвердить диагноз лабораторными методами не удается. При неясном диагнозе, а также при неблагоприятной эпидемиологической обстановке многие рекомендуют одновременно проводить лечение герпеса, сифилиса и мягкого шанкра. Первичный герпес половых органов

•  Ацикловир, 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7—10 сут или до исчезновения симптоматики. Внимание: при приеме аци-кловира внутрь всасывается лишь 10—20% принятой дозы.

•  Валацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки.

•  Фамцикловир, 125 мг внутрь 2 раза в сутки.

Первичный герпетический проктит

•  Ацикловир, 400 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 сут или до исчезновения симптоматики.

Рецидивы. Рано начатое лечение ацикловиром (в продромальном периоде или в течение первых 2 сут после появления высыпаний) снижает тяжесть рецидива. Лечение, начатое в более поздние сроки, у большинства больных с нормальным иммунитетом бесполезно.

•  Ацикловир:

— 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5 сут, или

— 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 сут, или

— 800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут.

•  Валацикловир, 500 мг 2 раза в сутки.

•  Фамцикловир, 125 мг 2 раза в сутки. Профилактическое лечение. Ежедневный прием противовирусных препаратов больными с частыми (более 6 в год) рецидивами снижает частоту рецидивов как минимум на 75%. Ацикловир не уничтожает вирус и не устраняет полностью выделение вируса в окружающую среду, тем самым не исключая возможности передачи инфекции. По данным клинических испытаний, ежедневный прием препарата в течение 5 лет эффективен и безопасен. У некоторых больных, получающих профилактическое лечение, выявляют устойчивые к ацикловиру штаммы вируса; однако при нормальном иммунитете это не влияет на результаты лечения. По-

Рисунок 32-24. Герпес половых органов: рецидив. На теле полового члена отчетливо видна группа везикул, сидящих на гиперемированном, слегка возвышающемся основании. В центре некоторых везикул образовались корки еле 1 года ежедневного приема ацикловира необходимо сделать перерыв с тем, чтобы оценить частоту рецидивов и определить, нуждается ли больной в дальнейшем профилактическом лечении. Рекомендуемая схема

•  Ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки. Другие схемы

•  Ацикловир, 200 мг внутрь 3—5 раз в сутки (цель — подбор минимальной дозы препарата, позволяющей избежать частых рецидивов).

•  Валацикловир, 500 мг 2 раза в сутки.

•  Фамцикловир, 125 мг 2 раза в сутки. Тяжелое течение. При тяжелом течении герпеса и при развитии осложнений (герпетический энцефалит, пневмония, гепатит) необходима госпитализация и в/в лечение аци-кловиром.

Препарат выбора

•  Ацикловир, 5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5—7 сутили до исчезновения симптоматики.

Рекомендации больному

•  Во время рецидива следует воздерживаться от половых контактов.

•  Больной должен быть ознакомлен с особенностями течения герпеса половых ор- ганов. Нужно знать, что заболевание не излечивается полностью, часто рецидивирует и передается половым путем. Выделение вируса в окружающую среду происходит даже тогда, когда нет высыпаний; следовательно, сохраняется и риск заражения полового партнера (партнерши).

•  При половых контактах всегда следует использовать презерватив.

•  Каждый больной (и мужчина, и женщина) должен четко представлять себе, какая опасность для здоровья будущего ребенка кроется в его болезни.

Дополнительные сведения ВИЧ-инфекция. Герпес половых органов часто встречается у ВИЧ-инфицированных. Назначают ацикловир, 400 мг внутрь 3—5 раз в сутки, который принимают до исчезновения симптомов. В тяжелых случаях ацикловир вводят в/в; необходима госпитализация. Неэффективность лечения обычно обусловлена появлением штаммов вируса, устойчивых к ацикловиру. В этом случае назначают фоскарнет, 40 мг/кг в/в каждые 8 ч. Лечение продолжают до исчезновения симптомов. Многим ВИЧ-инфицированным требуется постоянное профилактическое лечение ацикловиром.

Беременность. Данных относительно безопасности ацикловира во время беременности пока нет.

Герпес новорожденных. Как правило, матери детей, страдающих герпесом новорожденных, не знают о том, что сами они больны герпесом половых органов. Риск заражения ребенка во время родов наиболее высок в тех случаях, когда роды совпадают по времени с первичным герпесом половых органов. При рецидивах риск невелик, заражаются лишь 3% новорожденных. Вирусологические исследования (выделение вируса в культуре клеток), проводимые в ходе беременности, не позволяют оценить риск заражения ребенка во время родов.

Непосредственно перед родами проводят тщательный осмотр роженицы и собирают подробный анамнез. Если симптомы герпе- са половых органов (в том числе характерные для продромального периода) не выявлены, женщина может рожать самостоятельно. В противном случае показано кесарево сечение. При обнаружении герпеса половых органов в анамнезе (у самой роженицы или ее полового партнера) во время родов берут мазок из влагалища и отправляют его на вирусологическое исследование. Результаты исследования позволяют определить тактику ведения новорожденного.

Дети, рожденные через инфицированные родовые пути, должны находиться под особым наблюдением. Через 24 и 48 ч после рождения берут мазки из ротоглотки или носоглотки и с конъюнктивы. Если результаты вирусологического исследования положительны или появились симптомы герпеса, начинают лечение.

Рисунок 32-25. Герпес половых органов: герпетический проктит. У этого больного — СПИД. Герпесом поражены прямая кишка, заднепроходный канал и кожа промежности. Видны многочисленные глубокие язвы с четкими границами и гнойным отделяемым. Больной жалуется на нестерпимые боли при дефекации; язвы тоже чрезвычайно болезненны