Герпес

Герпес — это широко распространенная вирусная инфекция, поражающая кожу и слизистые. Возбудитель — вирус простого герпеса. И первичный герпес, и рецидивы проявляются одинаково — сгруппированными везикулами на гиперемированном основании. Герпесу половых органов в этой книге посвящен отдельный раздел (см. с. 918).

Синонимы: herpes, herpes labialis, простой герпес, пузырьковый лишай, герпетическая лихорадка.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой, но чаще всего болеют молодые люди.

Этиология

Вирус простого герпеса (Herpesvirus homi-

nis), ДНК-содержащий вирус.

Герпес лица и полости рта: вирус простого герпеса типа 1 (80—90%), вирус простого герпеса типа 2 (10—20%). Герпес половых органов: вирус простого герпеса типа 2 (70— 90%), вирус простого герпеса типа 1 (10— 30%). Герпетический панариций: у людей моложе 20 лет — как правило, вирус простого герпеса типа 1; после 20 лет — как правило, вирус простого герпеса типа 2. Герпес новорожденных — вирус простого герпеса типа 2 (70%), вирус простого герпеса типа 1 (30%).

Заражение

Происходит контактным путем — при соприкосновении кожи или слизистой с пораженной кожей или пораженной слизистой. Описаны вспышки герпеса среди спортсменов-борцов (herpes gladiatorum). Заражению вирусом простого герпеса типа 1 способствуют скученность и антисанитария.

Причины рецидивов

Рецидивы наблюдаются примерно у трети больных с герпесом лица и полости рта; у половины из них — не реже двух раз в год. Провоцирующими факторами служат: раздражение кожи и слизистых (например, при инсоляции), гормональные изменения (например, менструация), лихорадка, острые респираторные заболевания, ослабление иммунитета. Герпес половых органов рецидивирует чаще, чем герпес лица и полости рта. Иммунодефицит. Иммунодефицит — одна из основных причин реактивации вируса простого герпеса. ВИЧ-инфекция, гемобластозы, трансплантация костного мозга и внутренних органов, химиотерапия, лучевая терапия, лечение кортикостероидами и имму-нодепрессантами.

Анамнез

Инкубационный период 2—20 сут (в среднем 6 сут).

Жалобы

Первичный герпес. У многих протекает бессимптомно. У остальных в месте проникновения вируса появляются везикулы, увеличиваются регионарные лимфоузлы, возникают лихорадка, головная боль, недомогание, миалгия. Состояние ухудшается в течение 3—4 сут с момента появления высыпаний и в течение последующих 3—4 сут постепенно нормализуется.

Самое частое проявление первичного герпеса у детей — герпетический стоматит, а у молодых женщин — вульвовагинит. Рецидивы. Характерен продромальный период: зуд, жжение или покалывание появляются за 24 ч до высыпаний. Общее состояние, как правило, не нарушено.

Физикальное исследование

Первичный герпес

Кожа. В месте проникновения вируса сначала появляется эритема, а затем везикулы с пупковидным вдавлением в центре. Везикулы расположены группами, часть из них превращается в пустулы (рис. 29-8). После вскрытия везикул и пустул образуются эрозии, иногда — язвы, мокнущие или покрытые корками. Язвы заживают через 2—4 нед, оставляя после себя гипо- или гиперпиг-ментированные пятна и изредка — рубцы. Очаг поражения может охватывать кольцом ротовую щель.

Слизистые. Слизистая рта, как правило, поражается только при первичном герпесе. Герпетический стоматит: сначала появляются везикулы, которые быстро вскрываются с образованием эрозий (рис. 29-8). Они бывают единичными и множественными, располагаются на любом участке слизистой ротоглотки. Гингивит: десны отечные, болезненные, фиолетового цвета. Слюнотече-

Рисунок 29-8. Герпес: первичная инфекция — герпетический стоматит. Множественные очень болезненные эрозии на слизистой нижней губы. Десны гиперемированы и отечны; на них и на зубах видны отложения фибрина (из-за боли зубы не чистили несколько дней). У больного лихорадка; поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации ние. При рецидивах герпеса слизистая рта страдает крайне редко. Другие органы. Герпетический стоматит часто сопровождается лихорадкой и увеличением регионарных лимфоузлов, обычно односторонним. Лимфоузлы плотные, болезненные при пальпации. Флюктуации нет. Асептический менингит проявляется головной болью, лихорадкой, ригидностью затылочных мышц. В СМЖ — лимфоцитоз при нормальном содержании глюкозы; из СМЖ обычно удается выделить вирус простого герпеса.

Рецидивы

Элементы сыпи. Такие же, как при первичном герпесе, но выражены слабее. Характерна эритема диаметром 1—2 см, на фоне которой появляются везикулы. Заживление наступает через 1 —2 нед. Возможно увеличение регионарных лимфоузлов. Расположение. Герпетиформное — сгруппированные везикулы (рис. 29-9). Локализация. Любой участок кожи и слизистых. Излюбленная локализация — губы, кожа вокруг рта, щеки, кончик носа и дис-тальные фаланги пальцев (герпетический панариций, рис. 29-10). Сыпь на веках должна насторожить врача в отношении керато-конъюнктивита. Herpes gladiatorum — голова, шея, плечи.

Герпетическая экзема Капоши (см. с. 314) Хронический язвенный герпес

Длительно незаживающие, неуклонно прогрессирующие язвы — типичное проявление герпеса при иммунодефиците, в том числе при ВИЧ-инфекции (см. с. 808).

Дифференциальный диагноз

Герпетический стоматит

Афтозный стоматит, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, герпангина, полиморфная экссудативная эритема. Рецидивирующий герпес Фиксированная токсидермия.

Дополнительные исследования

Проба Цанка

См. рис. 29-11. Содержимое свежей не-вскрывшейся везикулы тонким слоем наносят на предметное стекло. Когда мазок подсохнет, его окрашивают по Райту или Гимзе. Проба Цанка считается положительной, если в мазке обнаружены гигантские многоядерные клетки (кератиноци-ты). В острой стадии результат положите- лен у 75% больных, как при первичном герпесе, так и при рецидивах.

Определение вирусных антигенов

С помощью моноклональных антител в мазке, приготовленном из содержимого везикул, можно выявить антигены вируса простого герпеса и таким образом установить его тип.

Патоморфология кожи

Баллонная и ретикулярная дистрофия эпидермиса, акантолиз, внутриэпидермальные везикулы (бывают многокамерными). Гигантские многоядерные клетки (кератино-циты) с внутриядерными вирусными включениями. В фиксированных формалином срезах тоже можно выявить антигены вируса простого герпеса: для этого используют иммунопероксидазный метод.

Выделение вируса в культуре клеток

Для вирусологического исследования используют содержимое везикул, соскобы с пораженных участков кожи и слизистой, биопсийный материал.

Серологические реакции Во время первичного герпеса происходит сероконверсия. Если антитела к вирусу простого герпеса не обнаружены, рецидив герпеса можно исключить. Определение типо-специфических антител к вирусу простого герпеса пока доступно лишь в исследовательских лабораториях.

Полимеразная цепная реакция

Позволяет идентифицировать вирусную ДНК в биопсийном материале.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (проба Цанка, выделение вируса в культуре клеток или серологические реакции).

Патогенез

Заражение происходит контактным путем — при соприкосновении с пораженной кожей, слизистой или выделениями больного. Вирус простого герпеса быстро инактивирует-ся при комнатной температуре, поэтому заражение воздушно-капельным путем, а также через предметы обихода маловероятно. После проникновения в кожу вирус размножается в глубоких слоях эпидермиса, вызывая гибель зараженных клеток, образование везикул и местную воспалительную реакцию. Далее вирус проникает в дерму, дос-

Рисунок 29-9. Герпес: рецидив — поражение губ. А. Губы покрыты везикулами, вокруг которых виден красный ободок. Везикулы сгруппированы и местами сливаются. Б. Рецидив герпеса спровоцировала инсоляция. На губах видны отек, корки и малозаметные везикулы. У некоторых больных единственным проявлением рецидива герпеса служат корки тигает окончаний чувствительных и вегетативных нервов и транспортируется по аксонам в тела нейронов, которые лежат в ганглиях (тройничных, крестцовых, ганглиях блуждающего нерва). Там он и остается в латентном состоянии. Это может случиться после любой первичной инфекции, в том числе бессимптомной. Рецидивы возникают в результате реактивации вируса. При этом вирус размножается и мигрирует по чувствительным нервным волокнам в кожу и слизистые. Именно поэтому рецидивы часто возникают поблизости от места первичной инфекции. Иногда рецидивы протекают бессимптомно.

Течение и прогноз

С течением времени рецидивы герпеса возникают все реже. Присоединение герпеса к диффузному нейродермиту, болезни Дарье и ожогам II и III степени может привести к герпетической экземе Капоши (см. с. 814). На фоне иммунодефицита возникают висцеральные формы герпеса, генерализованный герпес и хронический язвенный герпес (см. с. 808). Спустя 1—2 нед после рецидива герпеса может развиться полиморфная экс-судативная эритема.

Лечение и профилактика

Профилактика

Избегают непосредственных контактов с больными, имеющими высыпания на коже.

Лечение

В настоящее время для лечения герпеса используют ацикловир, валацикловир и фам-цикловир. Фамцикловир не уступает по эффективности ацикловиру. Валацикловир — это предшественник ацикловира. Его биодоступность при приеме внутрь выше, чем у ацикловира: всасывается около 85% принятой дозы. Валацикловир недавно одобрен FDAftra лечения герпеса половых органов.

Тяжелое течение и осложнения, требующие госпитализации. Ацикловир, 5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5—7 сут или до исчезновения симптомов. В/в введение ацикловира можно заменить приемом валацикловира или фамцикловира внутрь. Рецидивы. Прием ацикловира внутрь во время рецидивов, как правило, малоэффективен. Однако если начать лечение в продромальном периоде или в первые двое суток после появления высыпаний, можно сократить длительность рецидива и значительно облегчить состояние. Предотвратить же рецидив не удается.

•  Ацикловир, 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 сут, или 800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут.

•  Валацикловир, 500—1000 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут.

•  Фамцикловир, 125 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут.

Профилактическое лечение. Показано больным с частыми рецидивами (более 6 в год). Ежедневный прием ацикловира примерно на 75% уменьшает частоту рецидивов. Лечение продолжают в течение года. Затем препарат отменяют с тем, чтобы оценить частоту рецидивов и определить, нуждается ли больной в дальнейшем профилактическом лечении.

•  Ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки.

•  Эффективность валацикловира и фамцикловира изучается.

Герпес у ВИЧ-инфицированных У ВИЧ-инфицированных обычные дозы ацикловира часто оказываются неэффективными. В этом случае увеличивают дозу ацикловира для приема внутрь, назначают препарат в/в либо, если возбудитель устойчив к ацикловиру, прибегают к в/в лечению фоскарнетом. Эффективность валацикловира и фамцикловира у ВИЧ-инфицированных изучается.

Рисунок 29-10. Герпес: герпетический панариций. На подушечке пальца видна группа сливающихся везикул, расположенная на отечном гиперемированном основании. Высыпания очень болезненны

Рисунок 29-11. Герпес: положительная проба Цанка. Мазок приготовлен из соскоба со дна везикулы и окрашен по Гимзе. Видны гигантские многоядерные кератиноциты, на фоне которых нейтрофилы кажутся «лилипутами»

Герпес новорожденных

Ребенок заражается во время родов, реже — в антенатальном и постнатальном периодах. 70% случаев обусловлены бессимптомным герпесом половых органов у матери; 73% приходятся на первенцев. Высыпания на коже и слизистых (то есть в месте проникновения вируса) появляются лишь у 30% больных. Поэтому постановка диагноза часто превращается в непростую задачу. Необходимо в/в лечение ацикловиром. Профилактика герпеса новорожденных подробно описана в гл. 32 (с. 924).

Рисунок 29-12. Герпес новорожденных. Очаги некроза на губах и обширные язвы на языке

Рисунок 29-13. Герпес новорожденных. На плече у ребенка видна группа сливающихся везикул, которая появилась в месте проникновения вируса. Окружающие ткани гипере-мированы и отечны. Заражен ие произошло во время родов; у матери выявлен герпес половых органов, который протекал бессимптомно

Герпес на фоне иммунодефицита

У больных с ослабленным иммунитетом вирус простого герпеса вызывает как локализованные, так и генерализованные инфекции. К локализованным инфекциям относятся герпетическая экзема Капоши и хронический язвенный герпес. Генерализованный герпес характеризуется распространенными высыпаниями на коже и слизистых (везикулы, пустулы, эрозии и язвы) в сочетании с пневмонией, энцефалитом, гепатитом или поражением других органов. См. также «Герпес» (с. 800) и «Герпес половых органов» (с. 918).

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой.

Этиология

Вирус простого герпеса типа 1 и типа 2.

Частота

70% взрослого населения США инфицировано вирусом простого герпеса типа 1. В последнее время растет число серопозитив-ных носителей вируса простого герпеса типа 2, особенно среди гомосексуалистов и мужчин с бисексуальной ориентацией (68— 77%).

Заболеваемость герпесом растет за счет увеличения числа больных с иммунодефицитом. Так, среди перенесших трансплантацию костного мозга число зараженных составляет 80%, перенесших трансплантацию внутренних органов — 65%, среди больных лимфомами — 60%, лейкозами — 55%, среди ВИЧ-инфицированных — 25%.

Частота рецидивов, протекающих с выраженными клиническими проявлениями, в настоящее время значительно снизилась благодаря профилактическому лечению ацикло-виром всех серопозитивных носителей.

Факторы риска

ВИЧ-инфекция. У большинства ВИЧ-инфицированных частота, продолжительность и тяжесть рецидивов герпеса не отличаются от аналогичных показателей для больных с нормальным иммунитетом. Частота и продолжительность рецидивов резко возрастают, когда количество лимфоцитов CD4 становится ниже 50 мюг¹. Висцеральные формы герпеса и генерализованный герпес возникают реже, чем при других иммунодефи-цитах.

Диагностические критерии СПИДа Центра по контролю заболеваемости США. Хронический язвенный герпес (язва на коже или слизистой, сохраняющаяся дольше 1 мес); герпетический бронхит, герпетическая пневмония и герпетический эзофагит (любой продолжительности у больного стар- ше 1 мес) входят в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Диагноз ставят после исключения других причин иммунодефицита независимо от того, присутствуют ли в сыворотке антитела к ВИЧ.

Другие иммунодефициты. Аутоиммунные заболевания, врожденные и приобретенные нарушения клеточного иммунитета, истощение, беременность (редко). Лекарственные средства. Медикаментозное лечение после трансплантации костного мозга и внутренних органов, при злокачественных новообразованиях. Цитостатики, им-мунодепрессанты, кортикостероиды. Гемобластозы. Реактивация вируса простого герпеса обычно возникает в течение 20 сут после начала индукционной химиотерапии. Трансплантация костного мозга. Реактивация вируса простого герпеса возникает в течение 5 нед после трансплантации (у половины больных — на 1—8-е сутки). Без лечения 3% больных умирают от генерализованного герпеса.

Иные. Лучевая терапия. Инструментальные вмешательства (например, введение назо-гастрального зонда ослабленному больному может привести к герпетическому эзо-фагиту).

Анамнез

Госпитализация по поводу основного заболевания.

Жалобы

Болезненные язвы на коже и слизистых.

•  Рецидивирующий герпес: легкая боль.

•  Хронический язвенный герпес: легкая или умеренная боль.

•  Герпетический панариций: сильная боль.

•  Герпетический стоматит и фарингит: боль во рту во время еды.

•  Герпетический эзофагит: боль за грудиной, боль при глотании, дисфагия.

•  Герпетический проктит: боль и болезненность при пальпации, запор, боль при дефекации, выделения из заднего прохода, тенезмы; иногда — крестцовый радику-

Рисунок 29-14. Герпес на фоне иммунодефицита: хронический язвенный герпес у ВИЧ-инфицированной. На фотографии — больная СПИДом женщина 32 лет. Видны поверхностные язвы с четкими контурами и белые вдавленные рубцы. Заболевание вызвано устойчивым к ацикловиру штаммом вируса простого герпеса типа I. Для лечения использовали в/в введение фоскарнета лит, импотенция, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

•  Генерализованный герпес: лихорадка, ухудшение состояния.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

•  Рецидивирующий герпес. У большинства больных с иммунодефицитом герпес протекает также, как при нормальном иммунитете. Однако во время рецидивов высыпания (корки, эрозии, язвы) захватывают обширные участки кожи. У ВИЧ-инфицированных иногда образуются крупные эрозии, которые быстро, в течение нескольких дней, некротизируются. Ве- зикулярных высыпаний при этом может и не быть.

Хронический язвенный герпес. Рецидив герпеса приводит к формированию язв, которые растут на протяжении многих недель или месяцев. Диаметр язв достигает 10-20 см (рис. 29-14,29-15 и 29-16). Края валикообразные, утолщенные; дно мокнущее или покрытое коркой. Язвы нередко сливаются, особенно в межъягодичной и паховых складках. Болезненность при пальпации. Локализация (в порядке убывания частоты): перианальная область и заднепроходный канал, половые органы, рот и лицо, подушечки пальцев. Изредка встречается одновременное поражение лица и промежности.

•  Герпетический стоматит и фарингит. Крупные язвы с локализацией на твердом небе или на месте удаленного зуба. Глоссит: язвы линейной формы на языке. Язвенный гингивит.

•  Герпетический эзофагит. Как правило, сочетается со стоматитом или фарингитом. Возникает при заглатывании слюны, содержащей вирус простого герпеса. При эзофагоскопии на слизистой пищевода обнаруживают эрозии и язвы.

•  Герпетический проктит. Возникает как осложнение язв перианальной области, которые распространяются на заднепроходный канал. При ректороманоскопии обнаруживают разрыхление слизистой и язвы прямой и сигмовидной кишки.

•  Генерализованный герпес. Диссеминиро-ванные высыпания — везикулы и пустулы, часто с геморрагическим компонентом, окруженные ободком гиперемии. Характерное герпетиформное (сгруппированное) расположение элементов отсутствует. Везикулы и пустулы быстро вскрываются, образуя эрозии с отвесными краями. Возможны некрозы кожи с последующим изъязвлением (рис. 29-17). Язвы нередко сливаются в обширные полициклические очаги со слегка приподнятыми, валикообразными краями.

•  Инфаркты кожи. Обусловлены ДВС-синд-ромом.

Локализация. Губы (рис. 29-15), ротоглотка, пищевод, половые органы (рис. 29-16), пе-рианальная область. Генерализованный герпес — вся кожа и слизистые (рис. 29-17).

Другие органы

Возможно изолированное поражение ротоглотки в отсутствие высыпаний на лице. Герпетический эзофагит, трахеит, бронхит и очаговая пневмония могут протекать как местная инфекция, возникшая при аспирации или заглатывании слюны, содержащей вирус простого герпеса. При попадании возбудителя в легкие гематогенным путем может развиться интерстициальная пневмония. Это частое проявление рецидивов герпеса. Генерализованный герпес обычно протекает с поражением внутренних органов (печени, легких, надпочечников, ЖКТ и ЦНС).

Особенности герпеса в зависимости от причины иммунодефицита Гемобластозы. Герпес часто протекает атипично, с обширным поражением губ, носа, носогубного треугольника. Герпетический стоматит проявляется некрозом межзубных сосочков, язвами, напоминающими канди-дозный стоматит (молочницу), или воспалением слизистой рта, какое бывает на фоне химиотерапии и лучевой терапии. ВИЧ-инфекция. Реактивация вируса простого герпеса обычно приводит к хроническому язвенному герпесу — незаживающим язвам на лице, в перианальной области или на половых органах. Герпетический эзофагит нередко сочетается с кандидозом пищевода. Язвы перианальной области служат причиной герпетического проктита. Висцеральные формы герпеса и генерализованный герпес встречаются редко.

Дифференциальный диагноз

Хронический язвенный герпес Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи, импетиго, эктима, гангренозная эктима, пролежень, сифилис (твердый шанкр), грибковые инфекции (криптококкоз, кокцидиоидоз, гис-топлазмоз, североамериканский бластоми-коз), фиксированная токсидермия. Герпетический панариций Паронихия, сифилис (экстрагенитальный твердый шанкр). Герпетический стоматит и фарингит Афтозный стоматит, лимфосаркома, гисто-плазмоз.

Герпетический эзофагит Цитомегаловирусная инфекция, афтозный стоматит, кандидоз пищевода, гистоплаз-моз.

Герпетический проктит

Болезнь Крона, рак заднепроходного канала и прямой кишки, амебиаз, аноректаль-ный синдром (возникает при длительном использовании свечей, содержащих алкалоиды спорыньи). Генерализованный герпес Ветряная оспа, опоясывающий лишай с дис-семинированным поражением кожи, герпетическая экзема Капоши, вакцинальная экзема, генерализованная вакциния (в вооруженных силах США до сих пор проводят оспопрививание).

Дополнительные исследования

Проба Цанка

В соскобах со дна язв и в смывах из трахеи и бронхов обнаруживают гигантские многоядерные клетки.

Определение вирусных антигенов

С помощью моноклональных антител в маз-

Рисунок 29-15. Герпес на фоне иммунодефицита: хронический язвенный герпес у больной лейкозом. На губах, щеках и носу — глубокие, медленно растущие язвы с очагами некроза в центре и кровянистыми корками ке, сделанном со дна язвы, можно выявить антигены вируса простого герпеса и таким образом установить его тип.

Патоморфология кожи Гигантские многоядерные клетки. Дифференциальный диагноз с инфекцией, вызванной вирусом varicella-zoster, по гистологической картине невозможен. В фиксированных формалином срезах можно выявить антигены вируса простого герпеса: для этого используют иммунопероксидазный метод.

Выделение вируса в культуре клеток

Для вирусологического исследования используют соскобы с пораженных участков кожи и слизистой и биопсийный материал.

Серологические реакции С помощью иммуноблоттинга и иммуно-ферментного анализа можно выявить ти-поспецифические антитела к гликопротеи-дам G вируса простого герпеса и таким образом установить его тип.

Анализ мочи

Гематурия вследствие герпетического цистита.

Полимеразная цепная реакция Позволяет идентифицировать вирусную ДНК.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (проба Цанка, определение вирусных антигенов или выделение вируса в культуре клеток).

Патогенез

В ходе первичной инфекции вирус простого герпеса размножается в коже и проникает в окончания чувствительных нервов. Останется ли инфекция локализованной в месте проникновения вируса или станет диссе-минированной, зависит от функции моноцитов и макрофагов и продукции интерферона. В дальнейшем реактивации вируса препятствуют антитела, NK-лимфоциты и сенсибилизированные Т-лимфоциты. Реактивация вируса простого герпеса наблюдается у 60—80% серопозитивных больных, перенесших трансплантацию или получающих химиотерапию по поводу гемобласто- зов. Вслед за виремией развиваются диссе-минированное поражение кожи, висцеральные формы герпеса или генерализованный герпес. Факторы, определяющие клиническую форму заболевания, неизвестны.

Течение и прогноз

Рецидивы герпеса на фоне иммунодефицита в большинстве случаев протекают также, как при нормальном иммунитете. У 80% больных, перенесших трансплантацию почки, вскоре после операции вирус простого герпеса обнаруживают в смывах из носоглотки; через некоторое время у двух третей из них появляются высыпания. У других больных реактивация вируса приводит к возникновению хронического язвенного герпеса — обширным язвам, сохраняющимся неделями, месяцами, годами. Из-за нарушения целости эпителия язвы часто осложняются бактериальными и грибковыми инфекциями.

При генерализованном герпесе возможно поражение печени, легких, надпочечников, ЖКТ и ЦНС. При этом нередко развивается ДВС-синдром. Летальность высокая. У новорожденных с висцеральными формами герпеса она достигает 50—80% (в отсутствие лечения).

Хронический язвенный герпес может быть обусловлен появлением устойчивых штаммов вируса простого герпеса. Если язва не заживает или продолжает увеличиваться на фоне лечения ацикловиром (в/в или внутрь), значит, возбудитель устойчив к ацикловиру. Такие язвы достигают в размерах 20—30 см и чрезвычайно болезненны.

Лечение и профилактика

Профилактика

Профилактический прием ацикловира показан всем серопозитивным больным, которым предстоит трансплантация костного мозга, внутреннего органа или индукционная химиотерапия по поводу лейкоза.

Препарат назначают в дозе 5 мг/кг в/в каждые 8 ч (или 400 мг внутрь 3 раза в сутки), начиная со дня трансплантации или первого дня химиотерапии. Лечение продолжают в течение 4—6 нед. Оно позволяет предотвратить реактивацию не только вируса простого герпеса, но и вируса varicella-zoster.

Лечение

Локализованные формы герпеса. Назначают ацикловир, 200 мг внутрь 5 раз в сутки или 400 мг 3 раза в сутки, в течение 10 сут. Если через 10 сут высыпания не заживают, показано в/в введение ацикловира. Хронический язвенный герпес, осложненный стафилококковой инфекцией, требует назначения антибиотиков.

Генерализованный герпес и висцеральные формы герпеса. При генерализованном герпесе, герпетическом энцефалите, эзофагите, хо-риоретините и пневмонии назначают ацикловир в дозе 10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 10—14 сут, или видарабин в дозе 15 мг/кг в/в 1 раз в сутки в течение 10—14 сут. Новые противовирусные препараты. Вместо ацикловира можно использовать фамцик-ловир или валацикловир. Эффективность этих препаратов изучается. Устойчивость к ацикловиру. У устойчивых к ацикловиру штаммов вируса простого герпеса нарушен синтез тимидинкиназы. Этот фермент осуществляет превращение ацикловира в монофосфат — этап, без которого препарат не может превратиться в активную форму (трифосфат), встроиться в вирусную ДНК и инактивировать вирусную ДНК-полимеразу. Следовательно, если ти-мидинкиназа отсутствует, ацикловир не способен остановить репликацию вируса. Признаки устойчивости к ацикловиру: неэффективность в/в лечения препаратом в течение 10 сут; обнаружение вируса в соскобе со дна язвы после курса лечения. Препаратами выбора становятся фоскарнет, 40 мг/кг в/в каждые 8 ч, или видарабин, 15 мг/кг в/в 1 раз в сутки.

Рисунок 29-16. Герпес на фоне иммунодефицита: хронический язвенный герпес у ВИЧ-инфицированного. На головке и теле полового члена — огромная поверхностная язва и рубец. Больному 26 лет, у него — СПИД-дементный синдром, из-за чего он даже не подозревал об этой язве

Рисунок 29-17. Герпес на фоне иммунодефицита: генерализованный герпес. У больного — лимфосаркома. Все тело усеяно эрозиями, язвами и везикулами. Элементы сыпи некротизированы и покрыты кровянистыми корками. Подобные высыпания обычно сочетаются с герпетической пневмонией, гепатитом или энцефалитом