Гангренозная эктима и другие инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa

                         

Гангренозная эктима — первичная инфекция кожи, в большинстве случаев вызываемая Pseudomonas aeruginosa. В месте внедрения возбудителя образуется болезненная язва, которая быстро некротизируется из-за поражения сосудов. Гангренозная эктима обычно развивается при длительной глубокой нейтропении и часто приводит к сепсису.

Синонимы: ecthyma gangraenosum, ecthyma terebrans, прободающая эктима, сверлящая эктима, пронизывающая эктима, проникающая эктима, детская изъязвляющаяся эктима.

Эпидемиология и этиология

Этиология

Самый частый возбудитель — грамотрица-тельная бактерия Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка). Реже — Staphylo-coccus aureus, Serratia marcescens, Escheri-chia coli, Neisseria meningitidis, Aeromonas hydrophila и грибы родов Aspergillus и Rhy-zopus.

Заражение

Ворота инфекции: поврежденная кожа, инородное тело (венозный или мочевой катетер), трахея (отсасывание, ингаляция), пролежень, язва, ожог. Чем длительнее госпитализация и антибиотикотерапия, тем вероятнее носительство Pseudomonas aeruginosa.

Факторы риска

Госпитализация, иммунодефицит, нейтро-пения, злокачественные новообразования и химиотерапия, прием кортикостероидов, антибиотикотерапия, катетеры (венозные, мочевые), истощение.

Анамнез

Жалобы

Высокая лихорадка, ознобы.

Состояние иммунитета Часто ослаблен.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

•  Гангренозная эктима. Сначала — красное пятно, которое появляется из-за поражения сосудов дермы. Далее следуют ишемия и инфаркт кожи. Над ишемизирован-ным участком образуется пузырь, затем эпидермис отслаивается, и возникает язва (рис. 24-19). Изменения развиваются очень быстро. Обычно образуется одна эктима, реже — несколько.

•  Псевдомонадный сепсис. Бактериемия приводит к появлению розовой мелкоточеч- ной сыпи на туловище (пятна и папулы — как при брюшном тифе). Такая сыпь появляется при псевдомонадных кишечных инфекциях — некротическом энтероколите и шанхайской лихорадке (понос, головная боль, высокая температура тела). При эмболии мелких сосудов кожи появляются скопления болезненных везикул и пузырей.

• Межпальцевая инфекция. В межпальцевых промежутках стоп — мацерация, ороговение, трещины. Пораженная кожа имеет характерный зеленоватый оттенок (см. рис. 24-20).

Цвет. Сначала красный, в дальнейшем — красно-серый, стальной. Сформировавшаяся гангренозная эктима — черный центр (зона некроза) и красный ободок. Пальпация. Часто — болезненность. Локализация. Чаще всего — подмышечные впадины, паховая область, промежность. Возможна любая локализация, в том числе язык и губы.

Слизистые

Нередко поражена слизистая рта.

Другие органы                                  .,

Бактериемия при гангренозной эктимё может привести к септическому шоку.

Дифференциальный диагноз

Ишемия и инфаркт кожи Васкулиты, криоглобулинемия, фиксированная токсидермия, гангренозная пиодермия.

Дополнительные исследования

Посев

Обычно возбудителя обнаруживают и в крови, и в самой эктиме, так как Pseudomonas aeruginosa хорошо растет на обычных средах. Однако бактериемия развивается не всегда. В этом случае положительны лишь результаты посева раневого экссудата и материала, полученного при биопсии кожи.

Рисунок 24-19. Гангренозная эктима. А. У этого ВИЧ-инфицированного больного — нейтропения. На правой ягодице — гангренозная эктима. Чрезвычайно болезненная черная зона некроза окружена красным ободком. Снимок сделан на пятые сутки болезни, которая осложнилась бактериемией. Б. Спустя 2 недели язва значительно увеличилась в размерах

Рисунок 24-20. Межпальцевая инфекция, вызванная Pseudomonas aeruginosa. Кожа между пальцами ноги мацерирована и имеет зеленоватый оттенок. Видны ороговение и трещины. Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия, и осмотр под лампой Вуда возбудителя не выявили. При посеве обнаружена Pseudomonas aeruginosa

Патоморфология кожи Васкулит без тромбоза. Нейтрофилов мало. Pseudomonas aeruginosa находят в медии и адвентиции; в интиме они отсутствуют.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева крови, раневого экссудата или материала, полученного при биопсии.

Патогенез

Гангренозная эктима — это первичная инфекция кожи и подкожной клетчатки, сопровождающаяся некрозом. Бактериемия и сепсис развиваются после того, как бактерии из первичного очага проникнут в сосуды. Основная причина заболевания — ос- лабленный иммунитет; вирулентность возбудителя особой роли не играет.

Течение и прогноз

Прогноз зависит от того, удастся ли восстановить иммунитет (нормальный уровень нейтрофилов). Прогноз намного лучше, если инфекция локализована в первичном очаге и нет бактериемии.

Лечение

•  Антибиотики. Препарат и его дозу выбирают на основании результатов посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.

•  Хирургическое лечение. После устранения бактериемии показана некрэктомия.