Фотодерматозы

 

Реакция кожи на солнечные лучи

 

Дерматологи считают большой удачей, когда удается сразу выяснить причину сыпи. Если речь идет о фотодерматозах, установ- ление этиологической роли солнечного света не только значительно сужает круг возможных диагнозов, но и дает возможность быстро улучшить состояние больного, отменив фотосенсибилизирующие препараты или назначив солнцезащитные средства. Термином «фотодерматоз» обозначают избыточную реакцию на световое, обычно солнечное, излучение, которая развивается через минуты, часы или сутки после облучения и длится недели или месяцы. Острые фотодерматозы делят на две группы.

•  Протекающие по типу солнечного ожога. Проявления: эритема, отек, везикулы и пузыри. Примеры: фототоксические реакции на лекарственные средства и фотофитодерматит.

•  Протекающие по типу сыпи. Проявления: пятна, папулы, бляшки, везикулы, зуд, мокнутие и крапивница. Примеры: полиморфный фотодерматоз, фотоаллергическая реакция на сульфаниламиды.

Среди хронических фотодерматозов наибольшего внимания заслуживает солнечная геродермия — разнообразные дегенеративные изменения кожи, обусловленные повторяющимся воздействием солнечного света (см. с. 240).

Диагноз

Диагностика фотодерматозов представлена в приложении 3 в виде таблиц и рисунков.

 

Солнечный ожог

Солнечный ожог — это острое воспаление кожи в ответ на действие естественного (солнечного) или искусственного ультрафиолетового излучения. Воспаление начинается спустя некоторое время после облучения и проходит самопроизвольно. Солнечный ожог проявляется эритемой, а в тяжелых случаях — везикулами, пузырями, отеком кожи и болью. Сыпи — пятен, папул и бляшек — никогда не бывает. Ультрафиолетовое излучение делят на два основных диапазона: УФ-В, вызывающее солнечный ожог (коротковолновая область, длина волны 290—320 нм), и УФ-А (длинноволновая область, длина волны 320— 400 нм). В последнее время выделяют также два поддиапазона УФ-А: с длиной волны 340—400 нм и 320—340 нм. Единица измерения ультрафиолетового облучения — биодоза, то есть минимальная продолжительность облучения, при которой возникает четко очерченное покраснение кожи. Биодозу выражают в минутах либо в количестве энергии на единицу площади: мДж/см² (УФ-В) или Дж/см² (УФ-А). Для людей с белой кожей одна биодоза УФ-В составляет 20—40 мДж/см² (примерно 20 мин в июньский полдень в умеренных широтах), а одна биодоза УФ-А — 15—20 Дж/см² (120 мин в тех же условиях). При действии УФ-В эритема развивается через 12—24 ч и исчезает через 72—120 ч; при действии УФ-А эритема возникает через 4—16 ч и исчезает через 48—120 ч. Синонимы: combustio Solaris, фототравматическая реакция.

Эпидемиология

Типы светочувствительности кожи

От солнечных ожогов чаще всего страдают люди с белой кожей, которые совсем не загорают или загорают с трудом. Загар — это индуцированная меланиновая пигментация кожи, развивающаяся под действием ультрафиолетовых лучей. Кроме индуцированной существует конституциональная меланиновая пигментация, которая определяет цвет кожи основных человеческих рас. По способности загорать у людей белой расы выделяют 4 типа светочувствительности кожи. Определение типа светочувствительности проводят на основании самооценки. На вопрос «Легко ли вы загораете?» люди с I и

II типами светочувствительности отвечают отрицательно, люди с III и IVтипами светочувствительности — положительно. Светочувствительность кожи I типа: независимо от цвета глаз и волос (то есть фенотипа) человек через 30 мин пребывания на солнце получает солнечный ожог и никогда не загорает. Светочувствительность II типа: человек легко получает солнечные ожоги, но с трудом загорает. Светочувствительность

III типа: пребывание на солнце вызывает легкий ожог, который затем переходит в загар, нередко весьма интенсивный. Светочувствительность IV типа: человек легко загорает, не получая солнечных ожогов. Светочувствительность I и II типов отмечается у 25% жителей США. Светочувствительность кожи V типа свойственна людям со смуглой кожей, светочувствительность VI типа — неграм.

Раса

Даже у мулатов и негров при длительном пребывании на солнце возможны солнечные ожоги. Типы светочувствительности кожи у разных этнических групп специально не исследовали; однако известно, что у некоторых азиатов и латиноамериканцев кожа имеет I и II типы светочувствительности.

Возраст

Пожилые люди и дети младшего возраста менее склонны к солнечным ожогам.

География

Сол нечный ожог можно получ ить на любой широте. Коренное население тропических стран с детства привыкает к солнцу и крайне редко получает ожоги. Люди, приезжающие в отпуск в солнечные страны и проводящие много времени на пляже, страдают от солнечных ожогов чаще всего.

Анамнез

Лекарственные средства

На фоне приема некоторых препаратов — хлортиазида, фуросемида, доксициклина, фенотиазинов, налидиксовой кислоты, ами-одарона, напроксена, псораленов — солнечный ожог бывает более сильным. Эти препараты вызывают фототоксические реакции.

Жалобы

При легком ожоге — зуд, иногда мучительный; при тяжелом ожоге — боль.

Общее состояние

При тяжелом солнечном ожоге нередки головная боль, озноб, жар, общая слабость. У людей со светочувствительностью кожи I и II типов головная боль и недомогание появляются даже после кратковременного пребывания на солнце.

Семейный анамнез

Тип светочувствительности кожи определен генетически.

Физикальное исследование

Внешний вид

Лихорадка, слабость и вялость при тяжелом солнечном ожоге создают впечатление интоксикации.

Основные физиологические показатели

При тяжелом ожоге — тахикардия.

Кожа

Элементы сыпи. Сливная эритема (рис. 11-1), отек, везикулы, пузыри — на участках кожи, подвергшихся облучению. Других высыпаний нет. Цвет. Ярко-красный.

Пальпация. Пораженная кожа отечна и болезненна.

Локализация. Только облученные участки кожи. Ожог можно получить и через одежду. В этом случае степень ожога будет зависеть от толщины одежды, длительности облучения и типа светочувствительности кожи.

Слизистые

Возможен ожог красной каймы губ. У альпинистов бывает солнечный ожог языка — при дыхании открытым ртом.

Дифференциальный диагноз

Солнечный ожог

Фототоксические реакции (в анамнезе — прием лекарственных средств), системная красная волчанка (эритема-бабочка), эри-тропоэтическая протопорфирия (эритема, везикулы, отек, геморрагическая сыпь и изредка — волдыри).

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

В эпидермисе, дерме и подкожной клетчатке — воспалительная реакция. Эпидермис: так называемые «обожженные клетки» (разрушенные кератиноциты), экзоцитоз лимфоцитов, вакуолизация меланоцитов и кле- ток Лангерганса. Дерма: набухание эндоте-лиальных клеток сосудов дермы и подкожной клетчатки. Если ожог вызван УФ-А, лимфоцитарная инфильтрация дермы и изменения сосудов выражены сильнее.

Серологические реакции

Определяют титр антинуклеарных антител для исключения системной красной волчанки.

Общий анализ крови

При системной красной волчанке бывает лейкопения.

Диагноз

Анамнез (облучение) и клиническая картина (локализация поражения).

Патогенез

Природа хромофоров — молекул, которые поглощают энергию ультрафиолетовых лучей в эпидермисе и дерме, — окончательно не установлена. Полагают, что под действием УФ-В происходит нарушение структуры ДНК. Медиатором воспалительных реакций, вызванных УФ-А и УФ-В, служит гистамин. Кроме того, в патогенезе солнечного ожога, вызванного УФ-В, участвуют и другие медиаторы — серотонин, простагландины, ли-зосомальные ферменты и кинины.

Клиническое значение

Тяжелые, сопровождающиеся пузырями солнечные ожоги, полученные в молодости, — фактор риска меланомы. Повторные солнечные ожоги приводят к преждевременному старению кожи — солнечной геродермии.

Течение

Солнечные ожоги в отличие от термических не принято делить на степени согласно глубине поражения. Рубцы после солнечных ожогов обычно не образуются. Нередко наблюдается стойкая гипопигментация, по-видимому, обусловленная гибелью меланоцитов.

Лечение и профилактика

Профилактика

Существует множество эффективных солнцезащитных средств — лосьонов, гелей и кремов. Людям со светочувствительностью кожи I и II типов рекомендуют как можно меньше бывать на солнце, особенно с 11:00 до 14:00.

Рисунок 11-1. Солнечный ожог. Обожженная кожа ярко-красная, слегка отечна, болезненна. На шее и спине отчетливо видна граница между открытыми и закрытыми от солнца участками

Умеренный солнечный ожог

Местное лечение. Влажные обертывания, мази с кортикостероидами. Общее лечение. Аспирин, индометацин.

Тяжелый солнечный ожог

Постельный режим. Может потребоваться госпитализация в ожоговое отделение, ин- фузионная терапия, профилактика инфекционных осложнений и т. п. Местное лечение. Влажные обертывания, мази с кортикостероидами. Общее лечение. Врачи часто назначают кор-тикостероиды внутрь, но в контролируемых клинических испытаниях их эффективность пока не подтверждена.