Эпидермомикозы

Дерматофития стоп

Поражение кожи стоп, вызванное дерматофитами и некоторыми другими грибами. Заболевание проявляется эритемой, шелушением и ороговением, образованием везикул и пузырей. Синонимы: tinea pedis, эпидермомикозы стоп, руброфития стоп, эпидермофития стоп.

Классификация

Межпальцевая дерматофития

Встречается чаще всего. Бывает острой (так называемая интертригинозная форма) и хронической (сквамозная форма). Сква-мозная форма обычно протекает незаметно для больного.

Подошвенная дерматофития Возбудитель, как правило, — Trichophyton ru-brum. Чаще болеют люди, страдающие аллергическими заболеваниями. Характерные признаки — шелушение и ороговение, поэтому эту форму дерматофитии стоп называют также сквамозно-гиперкератозной.

Дисгидротическая дерматофития

Встречается реже остальных. Самый частый возбудитель —- Trichophyton mentagrophytes. Характерны выраженное воспаление, образование везикул и пузырей. По патогенезу сходна с аллергическим контактным дерматитом (реакция на антигены дерматофитов).

Глубокая дерматофития

Возникает как осложнение межпальцевой дерматофитии. Мацерация и присоединение бактериальной инфекции приводят к поражению дермы и изъязвлению.

Дерматофитиды

Везикулярная сыпь на пальцах рук и ладонях, которая появляется при дисгидротиче-ской дерматофитии стоп. Дерматофитиды более характерны для инфекций, вызванных Trichophyton mentagrophytes, но бывают и при инфекциях, вызванных Trichophyton rubrum. Возможна суперинфекция Candida spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphy-lococcus aureus, стрептококками группы А.

Эпидемиология и этиология

Этиология

При хроническом течении наиболее вероятный возбудитель — Trichophyton rubrum, при остром — Trichophyton mentagrophytes. Межпальцевая дерматофития. Дерматофиты: Trichophyton mentagrophytes var. interdigita-le, Trichophyton rubrum, Epidermophyton floc-

cosum. Другие грибы: Candida albicans, Scy-talidium hyalinum, Hendersonula toraloidea. Подошвенная дерматофития. Trichophyton rubrum (самый частый возбудитель, особенно у людей, страдающих аллергическими заболеваниями) и Epidermophyton floccosum. Дисгидротическая дерматофития. Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes (самый частый возбудитель).

Глубокая дерматофития. Дерматофиты: Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum, Trichophyton mentagrophytes. Другие грибы: Candida albicans.

Возраст

20—50 лет. Заболевание часто начинается у подростков или молодых людей.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Факторы риска

Жаркий влажный климат, закрытая обувь, потливость.

Заражение

Хождение босиком по зараженной поверхности. В чешуйках человеческой кожи арт-роспоры сохраняют жизнеспособность более 12 мес.

Анамнез

Течение

От нескольких месяцев до многих лет.

Перенесенные заболевания

В анамнезе часто присутствует дерматофития стоп или онихомикоз.

Жалобы

Зуд. Если присоединяется бактериальная инфекция — боль. Жалоб может и не быть.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

• Межпальцевая дерматофития. Мацерация, шелушение, отслойка эпидермиса, трещины, мокнутие, эритема (рис. 25-3).

Рисунок 25-3. Межпальцевая дерматофития или эритразма? Мацерация, шелушение, эритема и эрозии межпальцевых промежутков характерны для обоих заболеваний. Поскольку ноготь IV пальца поражен онихомикозом, заболевание приняли за дерматофитию стоп. Однако клотримазол оказался бессилен, и при повторном обследовании была выявлена эритразма (см. рис. 23-10). Чтобы избежать подобных ошибок, диагноз должен опираться на лабораторные методы исследования

Рисунок 25-4. Дерматофития стоп: подошвенная форма. Эритема, муковидное шелушение подошвы и латеральной поверхности стопы, ороговение подошвы. Верхняя граница очага поражения как бы соответствует краю балетной туфли. Мелкие коричневые пятна на стопе и голени обусловлены сопутствующей болезнью Шамберга

•  Подошвенная дерматофития. Эритема с четкими границами и мелкими папулами по краям, муковидное шелушение, ороговение (рис. 25-4). Очаг поражения ограничен пяткой, охватывает всю подошву или распространяется на боковые поверхности стопы.

•  Дисгидротическая дерматофития. Везикулы и пузыри, содержащие прозрачную жидкость (рис. 25-5). Наличие гноя означает суперинфекцию Staphylococcus au-reus. После вскрытия везикул и пузырей образуются эрозии с неровными, фестончатыми краями. Дерматофитиды.

•  Глубокая дерматофития. Высыпания, характерные для межпальцевой дерматофи-тии, распространяются на подошву и тыльную поверхность стопы. Как правило, присутствует и бактериальная инфекция.

Цвет. Красный. Чешуйки — белые. Локализация. Поражены обе, реже — одна стопа.

•  Межпальцевая дерматофития. Излюбленная локализация — промежуток между мизинцем и IVпальцем. Кроме межпальцевых промежутков могут быть поражены прилегающие участки стопы.

•  Подошвенная дерматофития. Подошва и боковые поверхности стопы (верхняя граница как бы соответствует краю балетной туфли).

•  Дисгидротическая дерматофития. Подошва, медиальная поверхность стопы, межпальцевые промежутки.

Дифференциальный диагноз

Межпальцевая дерматофития Эритразма; импетиго; мелкоточечный ке-ратолиз; межпальцевый кандидоз; межпальцевая инфекция, вызванная Pseudomonas ae-ruginosa.

Подошвенная дерматофития Псориаз, дисгидротическая экзема, диффузный нейродермит, аллергический контактный дерматит, мелкоточечный кератолиз, кератодермии.

Дисгидротическая дерматофития Буллезное импетиго, аллергический контактный дерматит, дисгидротическая экзема, пузырные дерматозы.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

См. рис 25-2. При дисгидротической дер- матофитии исследуют соскоб с внутренней поверхности покрышки пузыря.

Осмотр под лампой Вуда Осматривают межпальцевые промежутки для исключения эритразмы, которая дает кораллово-красное свечение. Эритразма и дерматофития могут наблюдаться одновременно.

Посев на среды для грибов

Дерматофитов обнаруживают у 31 % больных с пораженными межпальцевыми промежутками и у 11 % больных без признаков межпальцевой дерматофитии. Возможна смешанная инфекция (дерматофиты плюс Candida spp.).

Посев на среды для бактерий Если межпальцевые промежутки мацери-рованы, часто обнаруживают Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и кори-небактерий.

Диагноз

Обнаружение гифов грибов в препарате, обработанном гидроксидом калия, или идентификация колоний грибов в культуре.

Течение и прогноз

Характерно хроническое течение с обострениями в жаркую погоду. Пораженная кожа служит воротами для бактериальных инфекций; нередки лимфангиит, рожа и флегмона. Эти осложнения особенно часты у тех больных, которые перенесли операции на подкожных венах ног (например, взятие фрагмента вены для коронарного шунтирования).

Лечение и профилактика

Первичная профилактика В общественных банях, бассейнах и даже дома, принимая душ, следует надевать тапочки. Сразу после мытья стопы обрабатывают бензоилпероксидом. Больные сахарным диабетом и люди, перенесшие операции на подкожных венах ног, должны быть особенно осторожны в связи с высоким риском осложнений (импетиго, лимфангиита, рожи, флегмоны).

Особенности лечения в зависимости от формы дерматофитии Межпальцевая дерматофития. Острая: примочки с жидкостью Бурова, обработка жидкостью Кастеллани. Хроническая: для борьбы с потливостью применяют 20% раствор хлорида алюминия 2 раза в сутки.

Рисунок 25-5. Дерматофития стоп: дисгидротическая форма. Везикулы, пузыри, эритема, муковидное шелушение и эрозия на одной из подошв. В соскобе с внутренней поверхности покрышки пузыря после обработки гидроксидом калия были обнаружены гифы грибов

Подошвенная дерматофития. Наиболее трудна для лечения, поскольку у многих больных нарушен клеточный иммунитет, утолщенный роговой слой эпидермиса препятствует действию противогрибковых средств, а сопутствующий онихомикоз (что бывает нередко) служит резервуаром инфекции. Применяют окклюзионные повязки с керато-литическими средствами (салициловой или молочной кислотой), добиваются излечения онихомикоза.

Дисгидротическая дерматофития. Примочки, влажно-высыхающие повязки; в тяжелых случаях назначают кортикостероиды внутрь.

Противогрибковые средства

Наружное применение. См. табл. 25-А. Препарат назначают 2 раза в сутки в течение 2— 4 нед.

Прием внутрь. Показания: обширное поражение, неэффективность средств для наружного применения, подошвенная дерматофития стоп, сопутствующий онихомикоз.

•  Гризеофульвин, 660—750 мг/сут в течение 21 сут.

•  Итраконазол, 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут.

•  Тербинафин, 250 мг/сут в течение 14 сут.

Вторичная профилактика Нужна для предотвращения рецидивов межпальцевой и подошвенной дерматофитии стоп. Ноги моют ежедневно, после чего обрабатывают их бензоилпероксидом. Это недорогой и эффективный метод профилактики. Можно использовать противогрибковые кремы и присыпки.

 

Дерматофития кистей

Дерматофития кистей носит хронический характер и часто сочетается с дерматофитией стоп. Нередко бывает поражена только одна рука (у правшей — правая). Синоним: tinea manus.

Эпидемиология и этиология

Этиология

Те же возбудители, что и при паховой дер-матофитии и дерматофитии стоп. Чаще всего — Trichophyton rubrum, Trichophyton men-tagrophytes и Epidermophyton floccosum.

Заражение

Заболевание часто возникает на фоне паховой дерматофитии и дерматофитии стоп.

Анамнез

Течение

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Зуд. При трещинах и бактериальной суперинфекции — боль. Для дисгидротической дерматофитии кистей характерны приступы зуда.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

•  Дисгидротическая дерматофития. Папулы, везикулы, изредка — пузыри (по краям очага поражения).

•  Сквамозно-гиперкератозная дерматофития. Четко очерченные шелушащиеся очаги и эритема; ороговение и шелушение в ладонных складках; трещины на ладонях (рис. 25-6). Очаги поражения имеют четкие границы, заживление начинается с центра. На тыльной поверхности кистей — папулы, узлы, пустулы (фолликулит, вызванный дерматофитами).

•  Осложнения. Импетиго, узловатая почесуха, ограниченный нейродермит.

Цвет. Красный.

Форма. Кольцевидная или полициклическая (особенно на тыльной поверхности кистей).

Локализация. Равномерное ороговение ладоней, особенно заметное в ладонных складках, либо отдельные шелушащиеся очаги на тыльной и боковой поверхности пальцев. У половины больных поражена только одна рука (рис. 25-6). Заболевание часто сочетается с дерматофитией стоп, паховой дерматофитией и онихомикозом кистей.

Дифференциальный диагноз

Эритема и шелушение на кистях Диффузный нейродермит, ограниченный нейродермит, простой и аллергический контактные дерматиты, псориаз, болезнь Де-вержи, плоскоклеточный рак in situ, кла-доспориоз.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

См. с. 697. В чешуйках эпидермиса обнаруживают гифыгрибов.

Посев на среды для грибов

Дерматофиты. Иногда — Scytalidium hyali-num, Hendersonula toruloidea, Candida albicans.

Диагноз

Диагноз ставят на основании клинической картины, подтвержденной результатами микроскопии или посева.

Течение и прогноз

Течение хроническое. Рецидивы возникают до тех пор, пока не будет устранен сопутствующий онихомикоз или дерматофития стоп. Трещины и эрозии служат воротами для бактериальных инфекций.

Лечение и профилактика

Профилактика

Для предупреждения рецидивов нужно вылечить сопутствующую дерматофитию стоп, паховую дерматофитию или онихомикоз.

Противогрибковые средства

Наружное применение. См. табл. 25-А. Лечение часто оказывается неэффективным из-за толстого рогового слоя эпидермиса на ладонях и сопутствующего онихомикоза — резервуара инфекции. Прием внутрь. При дерматофитии кистей, как правило, необходим. Противогрибковые средства для приема внутрь воздействуют одновременно на все очаги инфекции.

•  Тербинафин, 250 мг/сут в течение 14 сут.

•  Итраконазол, 200 мг/сут в течение 7 сут.

•  Гризеофульвин (высокодисперсный), назначают 500 мг/сут в течение 21 сут.

Внимание: при онихомикозе требуется более длительное лечение (см. с. 725).

Рисунок 25-6. Дерматофития кистей. На правой кисти — эритема и шелушение, особенно заметное в ладонных складках. Кроме того, у больного выявлена двусторонняя дерматофития стоп. Подобная локализация — одна кисть, обе стопы — очень характерна для эпидермомикозов

 

Паховая дерматофития

Паховая дерматофития — под острое или хроническое заболевание с поражением кожи бедер, лобковой и паховой областей.

Синонимы: tinea cruris, паховая эпидермофития.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Болеют взрослые.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Этиология

Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagro-

phytes, Epidermophyton floccosum.

Факторы риска

Жаркий влажный климат, тесные брюки, ожирение. Длительное лечение кортикосте-роидами для наружного применения.

Заражение

В большинстве случаев паховая дерматофития возникает у больных дерматофитией стоп. Инфекция передается через руки больного.

Анамнез

Течение

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Перенесенные заболевания

В анамнезе часто присутствуют дерматофития стоп и паховая дерматофития.

Жалобы

Жалоб, как правило, нет. Некоторые больные обращаются к врачу из-за зуда.

Физикальное исследование

Кожа

Паховая дерматофития обычно сочетается с дерматофитией стоп и онихомикозом стоп. Элементы сыпи. Большие шелушащиеся бляшки с четкими границами (рис. 25-7). Эритема. Заживление начинается с центра. По краям бляшек — папулы и пустулы. Леченные очаги: шелушения нет, у темнокожих больных — послевоспалительная гиперпигментация. У больных, страдающих аллергическими заболеваниями, из-за постоянного расчесывания кожи развивается ограниченный нейродермит.

Цвет. Красноватый, желто-коричневый, бурый.

Форма. Дугообразная, полициклическая. Локализация. Паховая область и бедра (см. рис. 25-7). Может распространиться на ягодицы. Мошонка и половой член поражаются редко.

Дифференциальный диагноз

Эритема и шелушение в паховой области Эритразма, опрелость, псориаз кожных складок, кандидоз кожных складок, отрубевид-ный лишай, гистиоцитоз X.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия Видны гифы грибов.

Осмотр под лампой Вуда Позволяет исключить эритразму, для которой характерно кораллово-красное свечение.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами микроскопии.

Течение и прогноз

Пока не излечена сопутствующая дерматофития стоп, у 20—25% больных заболевание рецидивирует.

Лечение и профилактика

Профилактика

Для предотвращения рецидивов нужно добиться излечения сопутствующих дермато-фитии стоп и онихомикоза. В общественных банях, бассейнах и дома, принимая душ (особенно если больны другие члены семьи), следует пользоваться тапочками. Обработка стоп и паховой области бензоилперокси-дом или присыпкой с противогрибковыми средствами.

Противогрибковые средства Наружное применение. См. табл. 25-А. Прием внутрь. Показания: рецидивы; фолликулит, вызванный дерматофитами; неэффективность средств для наружного применения. Подробнее — см. с. 698.

•  Гризеофульвин, 660—750 мг/сут в течение 14 сут.

•  Итраконазол, 200 мг/сут в течение 7 сут.

•  Тербинафин, 250 мг/сут в течение 14 сут.

Рисунок 25-7. Паховая дерматофития. Крупные красноватые шелушащиеся бляшки охватывают медиальные поверхности бедер, паховые складки и лобок. Края бляшек приподнятые и очень четкие. Видно, что в центре высыпания начали разрешаться

 

Дерматофития туловища

Этот вид дерматофитии объединяет поражения любых участков тела, за исключением стоп, кистей, головы и паховой области.

Синонимы: tinea corporis, дерматофития гладкой кожи.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой.

Группы риска

Люди, работающие с животными, — фермеры, ветеринары, кинологи, работники вивариев и т. п.

Этиология

Epidermophyton floccosum, Trichophyton rub-rum, реже — Microsporum canis.

Заражение

Аутоинокуляция — у больных дерматофи-тиями стоп и волосистой части головы. Другие источники инфекции — животные и почва.

География

Заболевание чаще встречается в тропическом и субтропическом климате.

Факторы риска

Дерматофития стоп (возбудители — Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophy-tes); контакты с больными животными (Trichophyton verrucosum, Microsporum canis) и зараженной почвой (Microsporum gypseum).

Анамнез

Инкубационный период

От нескольких дней до нескольких месяцев.

Течение

От нескольких недель до многих лет.

Жалобы

Легкий зуд. Нередко жалоб нет.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Мелкие (рис. 25-1 и 25-8) или крупные (рис. 25-9) шелушащиеся бляшки с четкими границами. Пустулы и везикулы, обычно по краям бляшек. Пузыри. Гранулематозное воспаление (трихофи-тийная гранулема Майокки). Псориази-формные бляшки (рис. 25-9). Бляшки с бородавчатой поверхностью. При зоонозных инфекциях воспаление выражено сильнее — много везикул и корок по краям очагов, пузыри (рис. 25-8).

Форма и расположение. Периферический рост элементов и разрешение высыпаний в центре приводят к образованию дуг и концентрических колец (рис. 25-8). Слияние элементов сыпи дает причудливые рисунки. Локализация. Одиночные или множественные очаги, расположенные беспорядочно. Любой участок туловища и конечностей (за исключением стоп и кистей).

Дифференциальный диагноз

Шелушащиеся бляшки с четкими границами Аллергический контактный дерматит, диффузный нейродермит, кольцевидные эритемы (центробежная, ревматическая, эритема Гаммела), псориаз, себорейный дерматит, розовый лишай, белый лишай, отру-бевидный лишай, лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема), подост-рая кожная красная волчанка.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного ги-дроксидом калия; осмотр под лампой Вуда; посев на среды для грибов и бактерий. Подробнее — см. с. 702.

Лечение

Противогрибковые средства

При дерматофитии туловища, как правило, достаточно противогрибковых средств для наружного применения. Подробнее — см. с. 698 и табл. 25-А.

Рисунок 25-8. Дерматофития туловища. Множественные ярко-красные четко очерченные бляшки появились несколько недель назад. На трех самых крупных бляшках хорошо видно шелушение. При посеве обнаружен Microsporum canis. Мальчик заразился дермато-фитией, играя с морской свинкой

Рисунок 25-9. Дерматофития туловища. На спине, ягодицах и бедрах — четко очерченные гиперпигментированные бляшки, появившиеся несколько месяцев назад. Из-за шелушения они похожи на псориатические. У больного выявлены также паховая дерматофития и дерматофития стоп

 

Дерматофития лица

Поражение гладкой кожи лица в виде четко очерченной красной бляшки. При дермато-фитии лица чаще, чем при других дерматофитиях, ставят ошибочный диагноз. Синоним: tinea facialis.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Чаще болеют дети.

Этиология

Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, реже — Microsporum audouinii, Mi-crosporam canis.

Факторы риска

Контакт с животными, длительное лечение кортикостероидами для наружного применения.

Анамнез

Жалобы

Чаще всего жалоб нет. Иногда — зуд и фотосенсибилизация .

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Пятно или бляшка любого размера с четкими границами, приподнятыми краями и разрешением в центре (рис. 25-10 и 25-11). Шелушение, как правило, выражено слабо (но не всегда).

Цвет. От розового до красного. У негров — гиперпигментация.

Локализация. Любая область лица. Поражение обычно несимметричное.

Дифференциальный диагноз

Шелушащаяся бляшка на лице Себорейный дерматит, контактный дерматит, лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема), красная волчанка, полиморфный фотодерматоз, лекарственные фототоксические реакции, лимфоцитарная инфильтрация Джесснера.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия, позволяет выявить гифы грибов. Если заболевание возникло на фоне длительного лечения кортикостероидами для наружного применения, в соско-бах особенно много гифов.

Лечение

Противогрибковые средства для наружного применения (см. табл. 25-А). Лечение сопутствующей дерматофитии кистей или стоп.

Рисунок 25-10. Дерматофития лица. Четко очерченная красная бляшка шелушится по краям и разрешается в центре. Поражены нижнее веко и щека. Дифференциальный диагноз должен включать дискоидную красную волчанку

Рисунок 25-11. Дерматофития лица. На лице у мальчика — красная, шелушащаяся, покрытая корками бляшка с четкими границами. Для дерматофитии лица характерна асимметричность поражения