Дисхромии

Цвет кожи зависит от содержания в ней четырех пигментов: (1) синего — дезоксигемогло-бина; (2) красного — оксигемоглобина; (3) желтого — каротина, который поступает с пищей; (4) коричневого — меланина. Основную роль играет меланин. От его количества и распределения зависит цвет кожи основных человеческих рас (черный, желтый и белый). Цвет кожи определен генетически и называется конституциональной пигментацией. Под действием ультрафиолетовых лучей количество меланина увеличивается — возникает индуцированная пигментация (загар). В зависимости от степени этого увеличения выделяют четыре типа светочувствительности кожи: кожа I типа не способна к загару вообще; на коже IV типа быстро появляется глубокий загар. (Подробнее о светочувствительности кожи — см. с. 237).

Избыточное накопление меланина в эпидермисе называется меланозом. Меланоз кожи бывает двух типов: (1) меланоцитарный — повышение количества меланина за счет возрастания числа меланоцитов (пример — лентиго, см. с. 152 и 244) и (2) меланиновый — возникает при избыточной продукции меланина меланоцитами без увеличения числа самих меланоцитов (пример — хлоазма, см. с. 308).

И меланоцитарный, и меланиновый меланозы могут быть обусловлены генетическими факторами (как при альбинизме, см. с. 304), гормональными факторами, например избытком меланоцитостимулирующих гормонов гипофиза (как при первичной надпочеч-никовой недостаточности), и действием ультрафиолетового излучения, УФ-А с длиной волны 320—400 нм и УФ-В с длиной волны 290—320 нм (как при загаре).

Витилиго

При этом заболевании на коже появляются депигментированные пятна, склонные к увеличению. При гистологическом исследовании выявляют отсутствие меланоцитов. Витилиго нередко сочетается с аутоиммунными заболеваниями, в частности с болезнями щитовидной железы.

Синонимы: vitiligo, песь, лейкопатия.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой, но в 50% случаев заболевание начинается в 10—30 лет. Описаны случаи врожденного витилиго. В пожилом возрасте возникает редко.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Отдельные сообщения о большей частоте витилиго среди женщин объясняются тем, что женщины сильнее обеспокоены косметическими дефектами и чаще обращаются к врачу.

Раса

Одинаково подвержены все расы. Данные о большей распространенности витилиго среди некоторых этнических групп объясняются контрастом между белыми пятнами и темной кожей, а также социальными предрассудками. В некоторых странах (например, в Индии) витилиго — серьезное препятствие для брака и профессиональной карьеры.

Частота

Распространенное заболевание. Частота достигает 1%.

Наследственность

Витилиго — заболевание с наследственной предрасположенностью. Гены, ответственные за развитие витилиго, расположены в четырех локусах. Более чем у 30% больных отягощен семейный анамнез (витилиго у одного из родителей, у родного брата или сестры, у ребенка). Описаны случаи витилиго у однояйцовых близнецов. Вероятность заболевания у ребенка, один из родителей которого страдает витилиго, составляет около 10%. В группу риска входят люди с отягощенным семейным анамнезом по болезням щитовидной железы и сахарному диабету.

Анамнез

Витилиго возникает при сочетании предрасполагающих (генетических) и провоцирующих (внешних) факторов. Заболеванию часто предшествуют травма, тяжелая болезнь, стресс (например, смерть близкого человека). Спровоцировать витилиго может даже солнечный ожог.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Пятна диаметром от 5 мм до 5 см и более (рис. 14-1 и 14-2). Цвет. Молочно-белый. Свежие пятна имеют желтоватый оттенок. Заболевание прогрессирует за счет роста старых пятен или появления новых. Пигментация вокруг волосяных фолликулов на депигментированных участках — либо остаточная, либо восстанавливающаяся (рис. 14-3). Иногда встречаются мелкие гипопигментированные пятна размером с конфетти. Пятна могут быть окружены ободком гиперемии и изредка сопровождаются зудом (признаки воспаления). Форма. Круглая, овальная, продолговатая. Границы пятен — выпуклые, фестончатые. Линейные или необычные по форме пятна — проявление феномена Кебнера (свежие высыпания в месте травмы). Локализация. См. схему VII. Выделяют три основных формы витилиго — очаговую, сегментарную и генерализованную. Очаговая: одно или несколько пятен в одной области; часто предшествует другим формам витилиго. Сегментарная: одно пятно или группа пятен на одной стороне тела в пределах дер-матома; эта форма витилиго обычно не прогрессирует и не сопровождается поражением какой-либо другой отдаленной области. Генерализованная: множественные, обычно симметричные высыпания по всему телу. Типичная локализация — вокруг рта и глаз, пальцы, локти, колени, наружные половые органы, нижняя часть спины. Генерализованная форма витилиго встречается чаще всего. К ней относят акральное витилиго (поражение губ, кожи вокруг рта, кончиков пальцев рук и ног, сосков, головки полового члена) и универсальное витилиго (полная или почти полная депигментация кожного покрова, рис. 14-4).

Схема VII. Витилиго

Сопутствующие заболевания кожи Депигментация и преждевременное поседение волос, гнездная алопеция, галоневус. Риск злокачественных опухолей кожи на де-пигментированных участках не увеличен. У пожилых людей, проводящих много времени на солнце, в пределах депигментированньгх пятен развивается солнечная геродермия.

Другие органы

Заболевания щитовидной железы (примерно у 30% больных, особенно среди женщин), сахарный диабет (менее чем у 5%), реже — В₁₂-дефицитная анемия (увеличен риск), первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), аутоиммунные поли-гландулярные синдромы (очень редко). Офтальмологическое обследование: признаки перенесенного ирита или хориоретинита примерно у 10% больных. Зрение не страдает. Слух — в норме.

Дифференциальный диагноз

Красная волчанка (асимметричные высыпания нетипичной формы, антинуклеарные антитела в сыворотке). Белый лишай (легкая форма диффузного нейродермита, обычно встречается на лице у темнокожих детей; белые с желтоватым оттенком пятна, легкое шелушение, размытые границы). Частичный альбинизм (врожденное заболевание, седая прядь волос на лбу, гиперпигментиро-ванная полоса на спине, в центре очагов депигментации — большие гиперпигменти-рованные пятна). Отрубевидный лишай (от-рубевидное шелушение, зеленовато-желтое свечение под лампой Вуда, обнаружение грибов в препарате, обработанном 10% гид-роксидом калия). Лекарственная лейкодерма (мелкие пятна размером с конфетти, в анамнезе, как правило, применение бактерицидных средств — производных фенола);

Рисунок 14-1. Витилиго. Белые пятна покрывают всю центральную часть лица. Очертания пятен неправильные, границы фестончатые дифференциальный диагноз сложен. Проказа (белые с желтым оттенком пятна, отсутствие болевой чувствительности в пределах пятен, в анамнезе — пребывание в местности, где распространена проказа). Беспигментный невус (врожденное, не изменяющееся пятно белого цвета с желтоватым оттенком; окраска обычно неравномерная, крапчатая или мраморная). Анемический невус (не дает свечения под лампой Вуда, трение не приводит к гиперемии). Туберозный склероз (врожденное заболевание, не изменяющиеся белые с желтоватым или сероватым оттенком пятна: пятна-отпечатки, пятна-листья, иногда — пятна-конфетти и высыпания по ходу нерва). Депигментация при меланоме (разрушение нормальных мела-ноцитов антителами к опухолевым мелано-цитам; иногда пигментация восстанавливается самостоятельно, так как часть мелано-цитов сохранена). Послевоспалительная депигментация (желтовато-белые пятна с размытыми границами, в анамнезе — псориаз, диффузный нейродермит, другие воспалительные заболевания кожи).

Дополнительные исследования

Для постановки диагноза обычно достаточно клинической картины. В сложных случаях необходима биопсия кожи. При лекарственной лейкодерме чрезвычайно важную роль играет анамнез.

Осмотр под лампой Вуда Позволяет выявить витилиго у людей со светлой кожей, а также пятна на защищенных от солнца участках. Исследование необходимо всем, кроме негров.

Патоморфология кожи Световая микроскопия. В пределах пятен нет меланоцитов, в остальном — гистологическая картина нормальной кожи. В краевой зоне пятна — меланоциты (либо нормальное количество неактивных меланоцитов, либо сниженное количество чрезвычайно активных меланоцитов) и немного лимфоцитов. В диагностике витилиго гистологические данные лишь дополняют клиническую картину.

Электронная микроскопия. В эпидермисе — спонгиоз, экзоцитоз, вакуолизация клеток базального слоя, некроз кератиноцитов. Внеклеточные гранулы и лимфоциты.

Исследование крови

Определение тироксина, ТТГ (радиоиммунологический анализ), глюкозы плазмы на- тощак; общий анализ крови, включая эрит-роцитарные индексы (для исключения В₁₂-дефицитной анемии); стимуляционная проба с АКТГ (для исключения первичной надпочечниковой недостаточности).

Диагноз

Клиническая картина: приобретенные, увеличивающиеся в размерах пятна молочно-белого цвета с четкими границами и типичной локализацией.

Патогенез

Существуют три теории, объясняющие механизм развития витилиго. Теория саморазрушения меланоцитов предполагает, что в процессе биосинтеза меланина образуются вещества, токсичные для меланоцитов. Ней-рогенная теория отталкивается от взаимодействия меланоцитов с нервными клетками. И наконец, аутоиммунная теория предполагает разрушение меланоцитов активированными цитотоксическими Т-лимфоци-тами. Какова роль генетических факторов, гуморального иммунитета и цитокинов, пока непонятно. Существенные различия в течении сегментарной и генерализованной форм витилиго позволяют предположить, что каждая из них имеет свой патогенез.

Течение и прогноз

Витилиго — хроническое заболевание. Обычно за внезапным началом следует либо медленный рост пятен, либо период стабилизации. У 30% больных на отдельных участках пигментация восстанавливается (как правило, под действием солнечного света), но не настолько, чтобы полностью удовлетворить больного. Быстро прогрессирующее витилиго приводит к депигментации обширных участков тела.

Сегментарная форма витилиго: высыпания появляются стремительно, но в дальнейшем характеризуются стабильным течением и не распространяются за пределы изначально пораженной области.

Лечение сопутствующих заболеваний (например, тиреотоксикоза) не влияет на течение витилиго.

Лечение

Существует пять основных способов лечения: защита кожи от солнечных лучей, маскировка пятен, трансплантация островков кожи в очаги депигментации, восстановление пигментации и отбеливание кожи.

Рисунок 14-2. Витилиго. Депигментированные пятна на коленях возникли после незначительных травм (феномен Кебнера). Если не считать отсутствия меланина, пораженная кожа ничем не отличается от здоровой

Рисунок 14-3. Витилиго: восстановление пигментации. Восстановление пигментации начинается вокруг волосяных фолликулов, так как в их эпителии сохраняются меланоци-ты. Происходит спонтанно или под влиянием фотохимиотерапии

Солнцезащитные средства

Защита кожи от солнечных лучей преследует две цели: предупреждение солнечного ожога депигментированных участков и уменьшение загара здоровой кожи. Для предупреждения ожогов нужны солнцезащитные средства с коэффициентом защиты более 30. Для предупреждения загара этого во многих случаях недостаточно: солнцезащитные средства должны не только иметь высокий коэффициент защиты, но и быть непрозрачными (это особенно важно для больных со светлой кожей). В защите от солнца нуждаются больные с любым типом светочувствительности кожи, но одних лишь солнцезащитных средств достаточно при I, II и иногда при III типе светочувствительности.

Косметические средства

Цель — маскировка пятен. Маскирующая косметика Vitadye (ICN) и Dy-o-Derm (Owen Laboratories) легко наносится, водоустойчива, но имеет лишь один оттенок. Маскирующая косметика Covermark (Lydia О' Leary) и Dermablend (Flori Roberts) подходит большинству больных — она имеет много различных оттенков, не смывается водой, не оставляет следов на одежде и легко удаляется специальными средствами. Средства для искусственного загара на основе диоксиаце-тона (Автозагар, Автобронзант, Загар без солнца) часто содержат различные солнцезащитные компоненты. Правда, продолжительность действия этих компонентов намного меньше продолжительности действия красящего вещества — диоксиацетона. Хорошо зарекомендовали себя косметические средства Estee Lauder. В косметических магазинах можно встретить и другую продукцию — маскирующие карандаши, театральный грим, тональную крем-пудру.

Восстановление пигментации

Цель — восстановить нормальную пигментацию кожи. Если пятна небольшие, применяют кортикостероиды или местную фотохимиотерапию. При обширном поражении нужна общая фотохимиотерапия. Кортикостероиды. Начинают с мазей, содержащих слабодействующие кортикостероиды, — это просто, удобно и безопасно. Если эффекта нет через 2 мес, то дальнейшее применение нецелесообразно. Из осложнений опасна атрофия кожи, поэтому каждые 2 мес осматривают больного. Местная фотохимиотерапия. Местную PUVA-терапию (псоралены для наружного приме- нения + УФ-А) применяют только для маленьких пятен. Используют метоксален (1% лосьон). Препарат вызывает тяжелые фототоксические реакции длительностью более 3 сут. Поэтому больной должен знать о возможных осложнениях, а врач — обладать значительным опытом. Требуется около 15 процедур, чтобы появились первые результаты, и более 100 процедур на весь курс лечения.

Общая фотохимиотерапия. Риск тяжелых фототоксических реакций ниже, чем при местной фотохимиотерапии. Кроме того, метод проще в техническом отношении. Назначают внутрь триоксисален или бергап-тен с последующей солнечной ванной; либо триоксисален, бергаптен или метоксален с последующим облучением УФ-А в поликлинике или любом фотарии (рис. 14-5). До начала фотохимиотерапии нужны консультация офтальмолога и анализ крови на антинуклеарные антитела. Бергаптен в США не применяется.

При фотохимиотерапии с инсоляцией назначают триоксисален в дозе 0,6 мг/кг (или бергаптен в дозе 1,2 мг/кг). Через 2 ч больной принимает солнечную ванну: в течение 5 мин на широте Новой Англии (40°—50°), в южных широтах — меньше. Лечение проводят дважды в неделю, но не два дня подряд. С каждым разом продолжительность инсоляции увеличивают на 3—5 мин (до появления результата или фототоксической реакции). Необходим индивидуальный подход: одним больным фототоксическая реакция необходима для получения хороших результатов, а у других она вызывает феномен Кебнера.

Фотохимиотерапия с УФ-А (PUVA-тера-пия) по эффективности не уступает фотохимиотерапии с инсоляцией. Облучение легче дозировать, но сама процедура дороже. Назначают внутрь метоксален в дозе 0,2— 0,4 мг/кг за 1 ч до облучения (хорошо всасывается, высоко эффективен, выраженная фототоксичность, возможна тошнота), триоксисален в дозе 0,6—0,8 мг/кг за 2 ч до облучения (хуже всасывается, менее фототоксичен, тошнота бывает редко) или бергаптен в дозе 1,2 мг/кг за 2 ч до облучения (умеренная фототоксичность, тошноты не бывает). Лечение проводят дважды в неделю, но не два дня подряд. Начинают с дозы УФ-А 1,0 Дж/см². С каждым сеансом ее увеличивают на 0,5 Дж/см² (метоксален) или на 1,0 Дж/см² (триоксисален, бергаптен) — до

Рисунок 14-4. Универсальное витилиго. Депигментированы все кожные покровы и волосы. Больная носит черный парик, чтобы скрыть седину; брови и веки подводит карандашом появления первых результатов или фототоксической реакции. Именно фототоксические реакции служат ориентиром для коррекции дозы УФ-А в дальнейшем.

Фотохимиотерапия дает хорошие результаты у 70% больных с высыпаниями на лице, шее, туловище, плечах, предплечьях, бедрах и голенях. Кисти и стопы (особенно пальцы) практически не поддаются фотохимиотерапии; если других высыпаний нет, этот метод не используют. Половые органы облучать нельзя, их закрывают экраном.

Если пигментация в пределах пятна восстановилась полностью, то с вероятностью 85% оно в течение 10 лет не потеряет окраски (в отсутствие травм и солнечных ожогов). Поддерживающая терапия не требуется. Если пигментация восстановилась не полностью, то пятно начинает постепенно обесцвечиваться, как только прекращают лечение.

Осложнения фотохимиотерапии: тошнота, желудочно-кишечные расстройства, ожог (эритема, боль, пузыри), гиперпигментация здоровой кожи, сухость кожи. Впоследствии — солнечная геродермия, лентиго, кератозы, лейкоплакия, злокачественные опухоли кожи (в нашей практике был 1 случай на 2000 больных за 30 лет) и катаракта (в нашей практике не встречалась).

Перед началом лечения определяют биохимические показатели функции печени, креатинин сыворотки, антинуклеарные антитела и проводят офтальмологическое обследование. Мы не рекомендуем общую фотохимиотерапию для детей младше 10 лет. В целом результаты лечения лучше у тех больных, которые стремятся к выздоровлению во что бы то ни стало и хорошо представляют преимущества и недостатки метода. Фотохимиотерапия не излечивает окончательно, но она предупреждает образование новых пятен.

Трансплантация островков кожи

Показана при сегментарной форме витили-го, если другие методы неэффективны. Чтобы достичь равномерной окраски кожи, после операции назначают фотохимиотера- пию. Одно из последствий трансплантации — неровная, бугристая поверхность бывшего пятна. При генерализованной форме витилиго этот метод не применяют, поскольку депигментированные пятна возникают на донорских участках (феномен Кеб-нера).

Отбеливание кожи

Цель — устранить контраст между пятнами и здоровой кожей. Показания: обширное поражение; невозможность, неэффективность или отказ больного от фотохимиотерапии. Нанесение монобензона (20% крем) на здоровую кожу вызывает необратимую депигментацию. Монобензон не используют для отбеливания отдельных участков кожи, поскольку он провоцирует развитие новых пятен на необработанной коже (иногда на значительном отдалении). Препарат наносят на кожу 2 раза в сутки в течение 9— 12 мес. Первые признаки депигментации появляются только через 2—3 мес лечения. Побочные эффекты: эритема, сухость кожи, зуд, изредка — аллергический контактный дерматит. Препарат эффективен в 90% случаев. Впоследствии под действием солнечного света возможно восстановление пигментации на отдельных участках кожи. В этом случае требуется повторный курс лечения монобензоном длительностью около 1 мес. Больным рекомендуют пользоваться солнцезащитными средствами, содержащими диоксид титана или оксид цинка.

После отбеливания кожа становится молочно-белой — такой же, как пятна витилиго. Большинство больных довольны результатами — пятна становятся совершенно незаметны. Для придания коже желтоватого оттенка, если этого хочет больной, назначают бетакаротин, 30—60 мг/сут. Единственный побочный эффект препарата — понос.

Обесцвеченная кожа склонна к солнечным ожогам. Следует пользоваться солнцезащитными средствами с высоким коэффициентом защиты и не бывать на солнце в полуденные часы.

Внимание: монобензон вызывает необратимую депигментацию.

Рисунок 14-5. Витилиго: восстановление пигментации. После фотохимиотерапии пигментация восстановилась на всех обесцвеченных участках, за исключением кистей. К сожалению, это бывает не так уж редко — кожа кистей наименее чувствительна к фотохимиотерапии