Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб проявляется тиреотоксикозом на фоне увеличения щитовидной железы, офтальмопатией и поражением кожи (претибиальной микседемой). Каждый из этих трех компонентов заболевания развивается независимо от двух других, может быть более или менее выраженным или вообще отсутствовать. Диффузный токсический зоб — самая частая причина тиреотоксикоза.

Синонимы: struma diffusa thyreotoxica, болезнь Грейвса, базедова болезнь.

Эпидемиология и этиология

Частота

Поражение кожи отмечается у 5% больных.

Возраст

20—40 лет.

Раса

Наследственная предрасположенность определяется наличием некоторых аллелей HLA. У белых больных с повышенной частотой обнаруживаются HLA-B8 и HLA-DRw3, у японцев — HLA-Bw36, у китайцев — HLA-Bw46.

Пол

Женщины болеют чаще.

Этиология

Аутоиммунное заболевание. Причина неизвестна.

Сопутствующие заболевания

Хронический лимфоцитарный тиреоидит, В_|2-дефицитная анемия, витилиго.

Анамнез

Начало претибиальной микседемы У половины больных — в разгар заболевания; у другой половины — после лечения.

Жалобы

Зуд, потливость, непереносимость жары.

Общее состояние

Раздражительность, эмоциональная лабильность, бессонница, тремор (особенно у молодых). Похудание, несмотря на повышенный аппетит. Пожилых больных чаще беспокоят одышка, сердцебиение, приступы стенокардии.

Семейный анамнез

Родственники нередко страдают другими аутоиммунными заболеваниями: хроническим лимфоцитарнымтиреоидитом, В_|2-дефицит-ной анемией.

Физикальное исследование

Внешний вид

Больные беспокойны, раздражительны, тревожны. Лицо румяное, ладони потные и горячие.

Кожа

Кожа горячая, влажная, бархатистая, гладкая. Повышенная потливость стоп и ладоней.

Элементы сыпи. Претибиальная микседема (слизистый отек): сначала плотные папулы или бляшки, расположенные асимметрично на обеих ногах. Очаги растут, сливаются и в тяжелых случаях охватывают всю поверхность голеней и тыла стоп (рис. 16-7), обезображивая ноги. Пораженная кожа сначала гладкая и напоминает кожуру апельсина; впоследствии ее поверхность становится бородавчатой.

Цвет. Не изменен либо розовый, красный, багровый.

Пальпация. Очаги плотные; окружающая кожа отечна, но при надавливании ямки не остается.

Локализация. Сначала — передняя поверхность голеней, затем поражение целиком охватывает голени и тыльную поверхность стоп; изредка — медиальная поверхность предплечий.

Волосы

В пределах очагов поражения — гипертрихоз. На голове — тонкие и мягкие волосы с поврежденной структурой. Нередко — диффузная алопеция.

Ногти

Онихолиз (ноготь Пламмера, см. рис. 18-7): свободный край ногтя волнистый и загибается вверх. Гипертрофическая остеоартро-патия — деформация длинных трубчатых костей и фаланг за счет периостального кос-теобразования. Ногти приобретают сходство с часовыми стеклами, пальцы — с барабанными палочками (рис. 16-7).

Рисунок 16-7. Диффузный токсический зоб. Экзофтальм, остеоартропатия (симптом барабанных палочек) и претибиальная микседема (темно-розовая бляшка и узлы)

Щитовидная железа

Равномерное увеличение всей щитовидной железы или только одной доли. Над щитовидной железой часто выслушивается сосудистый шум.

Глаза

Симптомы офтальмопатии: отставание верхнего века при взгляде вниз, полоска склеры над радужкой, экзофтальм, хемоз, пристальный взгляд (рис. 16-7), офтальмоплегия, конъюнктивит, периорбитальный отек. Осложнения: изъязвление роговицы, неврит и атрофия зрительного нерва. Злокачественный экзофтальм: слабость глазодвигательных мышц, ограничение движений глазных яблок вверх и наружу, нарушение конвергенции, косоглазие, диплопия.

Сердечно-сосудистая система

Предсердные аритмии (чаще всего — мерцательная аритмия), систолический шум.

Психический статус

Тревожность, депрессия.

Дифференциальный диагноз

Претибиальная микседема Отек, варикозная экзема, бородавчатая форма слоновости, глубокие микозы. Тиреотоксикоз

Тревожные расстройства, метастазирующие злокачественные опухоли, цирроз печени, гиперпаратиреоз, спру, миастения, прогрессирующая миопатия, феохромоцитома.

Дополнительные исследования

Исследование функции щитовидной железы

•  Повышено поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Увеличены уровни тироксина и трийодтиронина в сыворотке, поглощение трийодтиронина смолой и расчетный свободный тироксин.

•  Антитиреоидные антитела.

Патоморфология кожи

Претибиальная микседема: набухание и раз- волокнение пучков коллагена, звездчатые фибробласты. Накопление гиалуроновой и хондроитинсерной кислот в очагах поражения и в нормальной коже.

Патогенез

Полагают, что в основе заболевания лежат аутоиммунные нарушения. Диффузный токсический зоб, хронический лимфоцитар-ный тиреоидит и первичный идиопатиче-ский гипотиреоз, по-видимому, тесно взаимосвязаны. Так, у некоторых больных диффузным токсическим зобом в дальнейшем развивается хронический лимфоцитарный тиреоидит, и наоборот. В крови больных диффузным токсическим зобом появляются тиреостимулирующие антитела. Это — аутоантитела к рецепторам ТТГ, которые относятся к классу IgG. Взаимодействуя с рецепторами ТТГ, эти антитела стимулируют секрецию тиреоидных гормонов. Патогенез претибиальной микседемы и офтальмопатии неясен. Полагают, что появляющиеся в крови цитокины или факторы роста вызывают пролиферацию фибробластов и усиленную продукцию ими гликозами-ногликанов.

Лечение

Тиреотоксикоз

Антитиреоидные средства, блокирующие синтез тиреоидных гормонов. Субтотальная резекция щитовидной железы или разрушение ее радиоактивным йодом.

Офтальмопатия

В легких случаях — симптоматическое лечение; в тяжелых — преднизон внутрь (начальная доза 100—120 мг/сут, после улучшения постепенно снижают ее до 5 мг/сут). Облучение глазницы. Хирургическая декомпрессия глазницы.

Претибиальная микседема

Окклюзионные повязки с кортикостерои-дами в течение нескольких месяцев. Небольшие дозы кортикостероидов внутрь (преднизон, 5 мг/сут).

ГИПОТИРЕОЗ

Гипотиреоз развивается при недостатке тиреоидных гормонов и характеризуется накоплением в коже гидрофильных гликозаминогликанов. Это ведет к уплотнению и утолщению кожи, огрубению черт лица — состоянию, известному как микседема (слизистый отек). Врожденный гипотиреоз, сопровождающийся задержкой физического и психического развития, называется кретинизмом. Синонимы: hypothyreosis, микседема.

Эпидемиология

Возраст

40—60 лет.

Пол

Женщины болеют в 10 раз чаще.

Частота

1 на 5000 новорожденных.

Этиология

Первичный гипотиреоз (патология щитовидной железы) — 95% случаев

•  Гипотиреоз без зоба. Аплазия и гипоплазия щитовидной железы, первичный идио-патический гипотиреоз (атрофия щитовидной железы у пожилых), резекция щитовидной железы, лечение тиреотоксикоза радиоактивным йодом, облучение.

•  Гипотиреоз с зобом. Врожденные нарушения синтеза тиреоидных гормонов, дефицит йода, трансплацентарное поступление препаратов йода или антитиреоидных средств, лекарственные средства (амино-салициловая кислота, препараты йода, фе-нилбутазон, йодоантипирин — запрещен FDA, соли лития), хронический лимфо-цитарный тиреоидит.

Вторичный гипотиреоз (патология гипофиза или гипоталамуса) — 5% случаев

•  Гипофизарный. Гипопитуитаризм, изолированный дефицит ТТГ.

•  Гипоталамический. Пороки развития гипоталамуса, инфекции (энцефалит), опухоли, инфильтративные заболевания (сар-коидоз).

Анамнез

Жалобы

Врожденный гипотиреоз. Проявляется в первые месяцы жизни. Характерны затянувшаяся физиологическая желтуха, хриплый плач, запоры, сонливость; ребенок плохо сосет. Приобретенный гипотиреоз. Заболевание начинается исподволь, постепенно, а первые симптомы неспецифичны: вялость, сонливость, зябкость, запоры, ригидность и спаз- мы мышц, синдром запястного канала, ме-норрагия. Впоследствии: снижение интеллекта, замедленность движений, плохой аппетит, увеличение веса. Сухость кожи и волос; выпадение волос. Огрубение голоса.

Физикальное исследование

Внешний вид

Врожденный гипотиреоз. Низкорослость, грубые черты лица, высунутый язык, широкий приплюснутый нос, широко расставленные глаза, редкие волосы, сухая кожа, вздутый живот, пупочная грыжа, умственная отсталость, позднее прорезывание зубов. Приобретенный гипотиреоз. Одутловатое, невыразительное лицо (рис. 16-8), отечные веки. Отечность может быть односторонней. Широкий приплюснутый нос, толстые губы. Заторможенность, замедленность движений.

Кожа ^

Элементы сыпи. Кожа утолщенная, восковид-^; ная, сухая, шершавая (как при ксеродермии), морщинистая (рис. 16-8). Кератодер-мия — ороговение ладоней и подошв. Цвет. Бледность: из-за повышенного содержания воды и гликозаминогликанов и пониженного кровоснабжения (вазоконстрик-ция). Желтый оттенок: на ладонях и подошвах вследствие каротинемии. Пальпация. Кожа на ощупь сухая (сниженное пото- и салоотделение), холодная, тес-товатой консистенции. Конечности: плотный отек, не оставляющий ямки при надав-* ливании. Локализация. Поражение всей кожи.

Сопутствующие заболевания кожи

Витилиго, которое нередко сочетается с бессимптомным гипотиреозом, особенно ужен-щин старше 50 лет.

Волосы

Сухие, грубые и ломкие. Алопеция: замедление роста и поредение волос на голове, лице (у мужчин), на лобке и в подмышечных впадинах. Процент волосяных фолли- кулов, которые находятся в стадии тел ore -на, увеличивается. Брови: выпадение наружной трети бровей.

Ногти

Ломкие, растут медленно.

Слизистые

Язык увеличен, гладкий, красный, движения его замедлены.

Другие органы

Врожденный гипотиреоз. Низкорослость, грубые черты лица, высунутый язык, широкий приплюснутый нос, широко расставленные глаза, вздутый живот, пупочная грыжа, отставание костного возраста от паспортного, эпифизарный дисгенез, умственная отсталость, позднее прорезывание зубов. Приобретенный гипотиреоз. При гипотиреозе без зоба щитовидная железа не пальпируется. Брадикардия. Замедление сухожильных рефлексов (в первую очередь — ахиллова) за счет фазы расслабления.

Дифференциальный диагноз

Врожденный гипотиреоз Синдром Дауна. Приобретенный гипотиреоз Нефротический синдром, депрессия, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера.

Дополнительные исследования

Исследование функции щитовидной железы

•  Уровни тироксина и ТТГ в крови рекомендуется определять всем новорожденным.

•  Уровень ТТГ повышен при первичном гипотиреозе; понижен или не определяется при вторичном гипофизарном гипотиреозе. При гипофизарном гипотиреозе обычно снижены уровни и других гормонов гипофиза. Уровни трийодтиронина и тироксина понижены.

Общий холестерин сыворотки Повышен.

Патоморфология кожи В сосочковом слое дермы, вокруг волосяных фолликулов и сосудов — набухание и разволокнение коллагеновых пучков из-за накопления хондроитинсерной и гиалуро-новой кислот.

Лучевая диагностика Врожденный гипотиреоз. Отставание костного возраста от паспортного, эпифизарный дисгенез.

Приобретенный гипотиреоз. Увеличение тени сердца (дилатация камер сердца, выпот в полость перикарда). Мегаколон, кишечная непроходимость.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторного исследования (измерение уровня ТТГ в крови).

Патогенез

Кислые гликозаминогликаны (гиалуроно-вая и хондроитинсерная кислоты) накапливаются в коже, в слизистой ротоглотки и голосовых складок. Бледность кожи обусловлена тем, что гликозаминогликаны изменяют лучепреломление; желтизна — ка-ротинемией, которая возникает из-за замедленного превращения р-каротина в витамин А.

Течение и прогноз

Нелеченный гипотиреоз может осложниться гипотиреоидной комой (арефлексия, гипотермия, артериальная гипотония, брадикардия, гиповентиляция, гипонатриемия). Летальность при гипотиреоидной коме достигает 66%.

Лечение

Новорожденные, дети и подростки: для предотвращения умственной отсталости и задержки физического развития назначают сразу полную терапевтическую дозу тирео-идных гормонов. Взрослые и пожилые: дозу тиреоидных гормонов увеличивают постепенно во избежание побочного действия на сердце.

Заместительная гормонотерапия (взрослые)

Средние поддерживающие дозы

•  Левотироксин, 125 мкг/сут внутрь.

•  Тироид, 120—180 мг/сут внутрь.

Рисунок 16-8. Гипотиреоз. Сухая, бледная кожа; поредевшие брови; одутловатое, морщинистое лицо; отечные веки. Не растут ни борода, ни усы. На лице бесстрастное, застывшее выражение