Чесотка

Чесотка — это дерматоз, вызываемый клещом Sarcoptes scabiei и передающийся контактным путем. Заболевание проявляется мучительным зудом, часто на фоне совсем незначительных высыпаний. Чтобы избежать диагностических ошибок, чесотку нужно исключать у каждого больного с жалобами на упорный генерализованный зуд. Синонимы: scabies, зудневая чесотка.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодые люди (заражаются обычно при половых контактах), лежачие больные и пожилые (заражение через постельное белье); дети (обычно младше 5 лет). Чесоточная лимфоплазия чаще встречается у детей.

Этиология

Чесоточный клещ (зудень) — Sarcoptes scabiei. Единственный хозяин — человек. Клещ быстро проникает в кожу и проделывает в ней ходы, в которых откладывает яйца. Самки живут 4—6 нед, роют ходы но ночам (по 2—3 мм в сутки), а яйца откладывают днем, каждая — по 40—50 яиц за всю жизнь. Личинки вылупляются из яиц через 72—96 ч.

Частота

Раньше эпидемии чесотки наблюдались каждые 15 лет. В конце 60-х годов заболеваемость чесоткой резко возросла и остается высокой по сей день.

Заражение

Происходит при соприкосновении кожи с пораженной кожей — во время полового акта, детских игр, при уходе за больным и т. п. На одежде и постельном белье клещи способны прожить более 2 сут, поэтому возможен и контактно-бытовой путь передачи. Особенно много клещей распространяют больные норвежской чесоткой.

Группы риска

Обитатели домов престарелых, психиатрических больниц, приютов.

Патогенез

Зуд возникает в результате сенсибилизации к чесоточному клещу. При первичной инфекции зуд появляется через несколько недель; при повторном заражении — в первые 24 ч. Ослабленный иммунитет, психические и неврологические заболевания предрасполагают к развитию норвежской чесотки (см. с. 852). Обычно на больном паразитирует около десяти клещей, при норвежской чесотке их число превышает миллион.

Анамнез

Нередко выясняется, что похожие симптомы есть у кого-нибудь из родственников или половых партнеров. При норвежской чесотке в анамнезе часто имеется иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, трансплантация органов), психическое или неврологическое расстройство (синдром Дауна, деменция, инсульт, травма спинного мозга, нейропа-тия, проказа).

Инкубационный период При первичном заражении зуд обычно появляется через 1 мес, а генерализованная сыпь — спустя еще 1—2 нед. При повторном заражении зуд возникает сразу.

Течение

Без лечения — недели и месяцы. Норвежская чесотка может длиться годами.

Жалобы

•  Зуд. Сильный, распространенный; как правило, страдает все тело, за исключением головы и шеи. Обычно усиливается вечером или ночью и не дает спать. При норвежской чесотке у половины больных зуда нет.

•  Сыпь. От отсутствия сыпи до универсальной эритродермии. У одних больных зуд длится месяцами, а сыпи нет. У других (как правило, страдающих аллергическими заболеваниями) из-за расчесов развивается диффузный нейродермит. Болезненность высыпаний характерна для бактериальных осложнений чесотки.

Физикальное исследование

Кожа

Высыпания обусловлены: (1) жизнедеятельностью клещей; (2) аллергическими реакциями; (3) постоянным расчесыванием и растиранием; (4) вторичными бактериальными инфекциями. Кроме того, выделяют особые клинические формы чесотки. Высыпания, обусловленные жизнедеятельностью клещей

•  Чесоточные ходы: прямые или извитые,

Рисунок 30-5. Чесотка. Чесоточные ходы в типичном месте — межпальцевом промежутке. Это слегка выпуклые полоски, прямые или извитые, сероватые или цвета нормальной кожи. Обнаружить их не так просто. На слепом конце хода — маленькая везикула или папула

Рисунок 30-6. Чесотка. Чесоточные ходы на теле полового члена. Из-за расчесов на поверхности элементов образовались эрозии и корки сероватые или цвета нормальной кожи, слегка выпуклые полоски длиной 0,5— 1 см (рис. 30-5 и 30-6). На слепом конце хода — маленькая везикула или папула. Размеры самок — 0,5 мм. Каждая самка проделывает в эпидермисе только один ход, длина которого может достигать 10 см. У светлокожих людей в чесоточных ходах различимы темные крупинки — экскременты клещей. Чесоточный ход легче обнаружить, если нанести на пораженную кожу обычные чернила. Чернила проникают в ход и прокрашивают его. Слепой конец хода, где находится клещ, выглядит как маленькое возвышение с красным ободком или как везикула. Локализация ходов: участки кожи, на которых почти нет волосяных фолликулов, а роговой слой эпидермиса тонкий и мягкий. Излюбленная локализация (в порядке убывания частоты): межпальцевые промежутки, запястья, тело полового члена, локтевые ямки, стопы, наружные половые органы, ягодицы, подмышечные впадины, другие участки (схема XI). У грудных детей могут быть поражены голова и шея.

•  На ранних стадиях чесоточной лимфопла-зии ходы иногда видны на поверхности зудящих узелков.

•  При норвежской чесотке — четко очерченные бляшки, покрытые толстыми корками или чешуйками.

Высыпания, обусловленные аллергическими реакциями

•  У ряда больных отмечается зуд без высыпаний.

•  Сыпь за пределами участков поражения (мелкие волдыри) обусловлена сенсибилизацией; чаще всего она возникает на передней поверхности туловища, бедрах, ягодицах и предплечьях.

•  Крапивница.

•  Зудящий дерматит в наиболее пораженных участках: на кистях, в подмышечных впадинах.

Высыпания, обусловленные постоянным расчесыванием и растиранием

•  Экскориации, ограниченный нейродермит, узловатая почесуха.

•  У страдающих аллергическими заболеваниями на месте расчесов развивается диффузный нейродермит. Локализация: кисти, особенно межпальцевые промежутки, запястья, подмышечные впадины, околососковые кружки, поясница, ягодицы, половой член, мошонка; у грудных детей, кроме того — волосистая часть головы, лицо, ладони и подошвы. У взрослых же волосистая часть головы и лицо, а также верхняя часть спины, как правило, не поражены.

•  Послевоспалительная гиперпигментация.

•  Генерализованный диффузный нейродермит.

•  Эритродермия.

Вторичные бактериальные инфекции

•  Импетиго (болезненность, корки, эритема), эктима.

•  Стафилококковый фолликулит, фурункул, абсцесс.

•  Лимфангиит, лимфаденит.

•  Флегмона.

•  Сепсис.

•  Острый постстрептококковый гломеруло-нефрит.

Клинические формы

•  Чесоточная лимфоплазия. Синонимы: узелковая чесотка, постскабиозная лимфоплазия. Характерное проявление — зудящие узелки. Они возникают у 7— 10% больных чесоткой. Это узлы с гладкой поверхностью, диаметром 5—20 мм, красного, розового, желто-коричневого или коричневого цвета (рис. 30-7). На поверхности вновь появившихся узелков можно увидеть чесоточные ходы. Локализация: половой член, мошонка, подмышечные впадины, поясница, ягодицы, околососковые кружки; у грудных детей — верхняя часть спины, боковые поверхности ног. Узелки обычно немногочисленны. После рассасывания возникает гиперпигментация. Зудящие узелки нередко становятся заметными лишь после лечения, когда исчезают другие высыпания.

•  Норвежская чесотка. Синоним: крустозная чесотка. У одних больных начинается как обычная чесотка, у других маскируется под диффузный нейродермит, псориаз, себорейный дерматит или эксфолиатив-ную эритродермию. Характерны ороговение, образование чешуек или толстых корок. Локализация: тыльная поверхность кистей, запястья, пальцы рук, особенно в области пястно-фаланговых суставов, ладони, локти, волосистая часть головы, ушные раковины, подошвы, пальцы ног. При иммунодефиците поражение может быть генерализованным (у взрослых охватывает голову и шею), при неврологических заболеваниях — ограниченным областью нарушения чувствительности.

Рисунок 30-7. Чесотка: чесоточная лимфоплазия. Зудящие узелки — коричневатые папулы иузлы вподмышечной впадине у ребенка. Это патогномоничный признак хронической чесотки, особенно у детей

Дифференциальный диагноз

Зуд, местный или генерализованный, с сыпью или без сыпи

Лекарственная токсидермия, крапивница, диффузный нейродермит, контактный дерматит (в частности, вызванный стекловолокном), дисгидротическая экзема, дермографизм, розовый лишай, герпетиформный дерматит, псевдочесотка (заражение клещами, паразитирующими на животных), платяные вши, фтириаз, красный плоский лишай, дерматозойный бред, зуд при внутренних болезнях. Пиодермия

Импетиго, эктима, фурункулез. Чесоточная лимфоплазия Пигментная крапивница (у детей младшего возраста), папулезная крапивница (реакция на укусы насекомых), болезнь Дарье, узловатая почесуха, вторичный сифилис. Норвежская чесотка

Псориаз, диффузный нейродермит, себорей-ный дерматит, эксфолиативная эритродер-мия, гистиоцитоз X.

Дополнительные исследования

Микроскопия

На взрослом человеке в среднем паразитирует от 6 до 10 клещей. Клещей легче всего обнаружить в межпальцевых промежутках рук, на сгибательной поверхности запястий и половом члене. На чесоточный ход наносят каплю вазелинового масла и делают со-скоб лезвием № 15 (до появления крови). Материал переносят на предметное стекло, добавляют каплю иммерсионного или вазелинового масла и закрывают покровным стеклом. Диагноз считается установленным, если при микроскопии находят клещей, их яйца или экскременты (рис. 30-8).

Общий анализ крови

При норвежской чесотке — эозинофилия.

Патоморфология кожи

•  Чесоточный ход: расположен в роговом слое эпидермиса, на слепом конце находится самка клеща (тело круглое, длиной 400 мкм). Вокруг клеща за счет межклеточного отека (спонгиоза) обычно образуется везикула. Видны также яйца клеща. Эозинофильная инфильтрация дермы.

•  Чесоточная лимфоплазия: плотный хронический эозинофильный инфильтрат. В ряде случаев — реактивная гиперплазия лимфоидной ткани, атипичные мононук- леары (гистологическая картина напоминает лимфому).

• Норвежская чесотка: утолщенный роговой слой эпидермиса, содержащий множество клещей.

Посев

Проводят для исключения вторичной инфекции (Staphylococcus aureus, стрептококки группы А).

Диагноз

Диагноз ставят на основании клинической картины и по возможности подтверждают микроскопией. Каждого больного с генерализованным зудом нужно тщательно осмотреть в поисках чесоточных ходов. Когда не удается обнаружить клеща, ставят диагноз ex juvantibus (то есть назначая пробное лечение).

Течение и прогноз

В большинстве случаев чесотка полностью излечима. При вторичных инфекциях, вызванных стрептококками группы А, возможен гломерулонефрит. У ВИЧ-инфицированных норвежская чесотка, осложненная стафилококковой инфекцией, может привести к сепсису и смерти.

Зуд

Часто сохраняется еще несколько недель после уничтожения клещей, что подтверждает его аллергическую природу (реакция на антигены клеща). При повторном заражении зуд становится ощутимым уже через несколько суток.

Норвежская чесотка

У ВИЧ-инфицированных бывает неизлечимой.

Чесоточная лимфоплазия

После лечения 80% зудящих узелков рассасываются в течение 3 мес, некоторые сохраняются до 1 года.

Лечение

Акарицидные средства Самый эффективный и безопасный препарат — перметрин, самый дешевый — лин-дан. В некоторых странах описаны случаи устойчивости чесоточных клещей к линда-ну. Если линдан наносят на кожу сразу после ванны, а также при тяжелом сопутствующем дерматите, возможны эпилептические припадки. Известны также случаи апластической анемии после лечения лин-даном.

Рисунок 30-8. Чесоточный ход. В соскобе с межпальцевого промежутка кисти отчетливо видны самка клеща Sarcoptes scabiei (в конце хода), 8 яиц и мелкие темные гранулы — экскременты

Препараты выбора

•  Перметрин (5% крем) втирают в кожу и смывают через 8—14 ч, обрабатывают все тело от шеи до ступней, или

•  Линдан (30 мл 1 % лосьона или 30 г 1 % крема) втирают в кожу и тщательно смывают через 8 ч; обрабатывают все тело от шеи до ступней.

Внимание: линдан нельзя применять сразу после мытья в ванной или под душем. Препарат противопоказан детям до 5 лет, беременным и кормящим женщинам, а также при тяжелом сопутствующем дерматите. Препараты резерва

•  Кротамитон (10% крем), двое суток подряд, на ночь, втирают в кожу, обрабатывая все тело от шеи до ступней. Препарат смывают через 24 ч после второй обработки.

•  Серную мазь (6—10%) втирают в кожу ежедневно в течение 2—3 сут.

Ивермектин

Препарат принимают внутрь однократно в дозе 200 мкг/кг. Сообщают о высокой эффективности ивермектина при обычной и норвежской чесотке.

Лечение детей до 5 лет

Перметрин, кротамитон или серную мазь наносят на все тело, включая голову и шею.

Зудящий дерматит

•  Н,-блокаторы с седативным действием, например гидроксизин или дифенгидра-мин, по 25 мг внутрь на ночь.

•  Мази с кортикостероидами назначают при тяжелом дерматите; наносят на пораженные участки.

•  Прием кортикостероидов внутрь: короткий курс преднизона (1—2 нед) значительно облегчает состояние и утоляет зуд.

Остаточный зуд

Зуд, сохраняющийся в течение недели и бо- лее после излечения чесотки, по-видимому, обусловлен аллергической реакцией на антигены мертвого клеща. Тем не менее некоторые врачи предпочитают провести повторное лечение акарицидными средствами через 7 сут. При постоянном мучительном зуде (который чаще бывает у страдающих аллергическими заболеваниями) назначают двухнедельный курс преднизона (начиная с 70 мг/сут и постепенно снижая дозу до полной отмены).

Вторичные бактериальные инфекции

Назначают мазь с мупироцином, при необходимости — антибиотики внутрь.

Чесоточная лимфоплазия Зудящие узелки могут сохраняться до года после уничтожения клещей. Эффективны инъекции триамцинолона (5—10 мг/мл) в каждый узелок; по мере необходимости лечение повторяют каждые 2 нед.

Норвежская чесотка

При однократной обработке кожи линда-ном или другим акарицидным средством удается уничтожить только 90—95% чесоточных клещей. Поэтому лечение должно быть многократным. У ВИЧ-инфицированных излечение возможно не всегда. Желательно удалить чешуйки и корки, которые защищают клещей от действия акарицид-ных средств.

Обеззараживание

Постельное белье и одежду стирают в горячей воде и гладят, подвергают химической чистке либо запечатывают в полиэтиленовый пакет не менее чем на 72 ч.

Половые партнеры

Осматривают и лечат всех половых партнеров больного, с которыми были контакты на протяжении последнего месяца, членов семьи, близких друзей.

Схема XI. Чесотка