Базальноклеточный рак

Базальноклеточный рак — самая распространенная злокачественная опухоль кожи. Базальноклеточный рак обычно развивается из эпидермиса, способного к образованию волосяных фолликулов, поэтому его редко находят на красной кайме губ и наружных половых органах. Для опухоли характерен местный инвазивный рост с разрушением окружающих тканей, но она редко метастазирует. Дело в том, что опухолевые клетки, разносимые с кровотоком по всему телу, оказываются неспособными к пролиферации из-за отсутствия факторов роста, вырабатываемых стромой опухоли. Исключение составляет низкодиффе-ренцированный базальноклеточный рак, который развивается, в частности, после неграмотной лучевой терапии.

Обычно опухоль несложно удалить оперативным путем или с помощью криодеструкции. Базальноклеточный рак представляет серьезную опасность только при локализации вокруг глаз, в носогубных складках, в окружности наружного слухового прохода и в задней борозде ушной раковины. В этих случаях опухоль глубоко прорастает в подлежащие ткани, разрушая мышцы и кости, и иногда достигает твердой мозговой оболочки. Смерть наступает от кровотечений из разрушенных крупных сосудов или от инфекционных осложнений (менингит).

Синонимы: cancer basocellulare, базалиома, базальноклеточная эпителиома, карциноид кожи.

Эпидемиология и этиология

Частота

В США — от 500 до 1000 на 100 000 населения (на юге страны — более высокая). Ежегодно регистрируют более 400 000 новых случаев.

Возраст

Старше 40 лет.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Раса

У негров и азиатов базальноклеточный рак встречается редко.

Провоцирующие факторы Длительная инсоляция у людей со светлой, плохо загорающей кожей (светочувствительность I и II типов) и у альбиносов. Предшествующая рентгенотерапия обыкновенных угрей на лице, даже у хорошо загорающих людей (со светочувствительностью кожи III и IV типов). Описаны случаи развития поверхностной формы базальноклеточного рака через 30—40 лет после отравления или длительного лечения препаратами мышьяка. В настоящее время считается, что при базальноклеточном раке, так же как и при меланоме, интенсивное солнечное облучение в детстве и юности способно через много лет привести к развитию опухоли.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Полупрозрачный, «перламут- ровый» узел или папула (рис. 10-4 и 10-5). Язва с валикообразными краями, нередко покрытая коркой (ulcus rodens, или разъедающая язва, рис. 10-6). Склеродермопо-добная форма базальноклеточного рака напоминает рубцы (рис. 10-7); поверхностная форма представлена тонкими бляшками (рис. 10-8).

Цвет. Розовый или красный, под лупой видны нитевидные телеангиэктазии. Пигментированная форма — коричневый, синий или черный (рис. 10-9). Поверхность. Гладкая, блестящая. Пальпация. Консистенция плотная, твердая. Иногда встречаются кистозные образования. Форма. Круглая или овальная, с углублением в центре.

Локализация. Чаще одиночное образование, хотя встречаются и множественные. Самая опасная локализация — наружный и внутренний углы глазной щели, носогубные складки.

Клинические формы

Узелково-язвенная форма. См. рисунки с 10-4 по 10-6.

Склеродермоподобная форма. Для этой формы характерны инфильтрирующий рост и развитая соединительнотканная строма. Опухоль выглядит как белесый склерозиро-ванный участок с размытыми границами (рис. 10-7), иногда с «перламутровыми» папулами на периферии. При гистологическом исследовании видно, что отростки опухоли, подобно щупальцам, внедряются дале-

Рисунок 10-4. Базальноклеточный рак: узелково-язвенная форма. На крыле носа — одиночный перламутро-во-розовый узел с крупными телеан-гаэктазиями. У больного — солнечный эластоз (одно из проявлений солнечной геродермии)

Рисунок 10-5. Базальноклеточный рак: узелково-язвенная форма. На носу видны два узла: один — большой, красный, блестящий, с бугристой поверхностью; второй, возле кончика носа — поменьше, но с изъязвлением. У больного — солнечная геродермия

Рисунок 10-6. Базальноклеточный рак: узелково-язвенная форма. На щеке расположена крупная язва, окруженная полупрозрачным валиком с телеангиэктазиями. Центральный некротизированный участок покрыт черной коркой. Такие опухоли имеют самостоятельное название — ulcus rodens, или разъедающая язва. При внимательном осмотре на лице можно обнаружить признаки солнечной геродермии (в частности, телеангиоэктазии) ко в окружающие ткани. Требуется широкое иссечение.

Поверхностная форма. Красновато-бурая, слегка шелушащаяся бляшка (рис. 10-8), как правило, с тонкими валикообразными краями. Бляшки обычно множественные, располагаются на туловище, они возникают вне связи с предшествующей инсоляцией. Дифференциальный диагноз должен включать псориаз, старческую кератому, болезнь Боу-эна и дерматофитию туловища. Пигментированная форма. Встречается у людей со светочувствительностью кожи IV и V типов. Опухоль очень похожа на мелано-му, особенно на узловую, но имеет более плотную консистенцию. Различить эти две опухоли можно с помощью эпилюминес-центной микроскопии.

 

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Локализация изменений — эпидермис и дерма. Пролиферация атипичных кератиноци-тов базального слоя эпидермиса: клетки крупные, овальные, гематоксилином и эозином окрашиваются в темно-синий цвет. Анаплазия выражена незначительно, митозов мало. Разрастание мукоидной стромы опухоли.

 

Диагноз

Базальноклеточный рак кожи выявить несложно: нужны хорошее освещение, лупа и тщательная пальпация.

 

Лечение

Иссечение опухоли. При необходимости для закрытия раны прибегают к пластике местными тканями или трансплантации кожи. При локализации опухоли в носогубном треугольнике, вокруг глаз, в наружном слуховом проходе, в задней борозде ушной раковины и на волосистой части головы, а также при склеродермоподобной форме базаль-ноклеточного рака любой локализации показано иссечение по методу Моса — с ин-траоперационной микроскопией замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции. При иной локализации допустимы криодеструкция и электрокоагуляция. Лучевую терапию используют только в тех случаях, когда операция приведет к косметическому дефекту (например, при локализации на веке или в носогубном треугольнике).

Рисунок 10-7. Базальноклеточный рак: склеродермоподобная форма. Опухоль расположена ниже уровня кожи и напоминает рубец или ограниченную склеродермию. На ее поверхности видны телеангиэктазии и множественные мелкие гиперпигментированные участки. Края опухоли слегка приподняты

Рисунок 10-8. Базальноклеточный рак: поверхностная форма. На туловище расположена крупная (6x10 см) плоская бляшка с четкими границами. Края слегка приподняты и образуют тонкий валик. Опухоль покрыта множественными черно-синими пятнышками — это вкрапления пигментированной формы базальноклеточного рака. При легком поскабливании ногтем такие опухоли обычно кровоточат. В данном случае из-за травмы образовалось несколько эрозий, покрытых корками

Рисунок 10-9. Базальноклеточный рак: пигментированная форма. Этот пестрый узел неправильной формы легко спутать с меланомой. В пользу базальноклеточного рака свидетельствуют полупрозрачные, «перламутровые» участки и поверхностные телеангиэктазии