Альбинизм

Альбинизм — наследственное нарушение синтеза меланина, которое проявляется депигментацией кожи, волос и глаз (радужки и сетчатки). Кроме того, характерны расстройства зрения. Глазной альбинизм (изолированное поражение глаз) наследуется аутосомно-рецес-сивно или рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой. Полный альбинизм (сочетанное поражение кожи и глаз) наследуется аутосомно-рецессивно. Признаки болезни: гипо- или депигментация кожи и волос, нистагм и прозрачность радужек, снижение остроты зрения. Синонимы: albinismus; полный альбинизм — кожно-глазной альбинизм, тотальный альбинизм.

Эпидемиология

Частота

Полный альбинизм: 1 на 16 000—20 000.

Возраст

Врожденное заболевание.

Раса

Одинаково подвержены все расы. Синдром Хержманского—Пудлака чаще встречается у пуэрториканцев, голландцев и уроженцев юго-восточной Индии (штата Мадрас).

Классификация

Альбинизм — это не одно, а несколько заболеваний, которые можно разделить на две группы.

•  К первой группе относятся тирозиназоне-гативный полный альбинизм (альбинизм типа I) и тирозиназопозитивный полный альбинизм (альбинизм типа II). Причина — мутации гена тирозиназы (тип I) или гена Р (тип II), которые приводят к нарушению образования меланина из тирозина. В зависимости от характера мутации возможны депигментация, гипопигментация, желтая пигментация кожи, а также так называемая термозависимая форма альбинизма.

•  Ко второй группе относятся заболевания, обусловленные дефектами мембран ме-ланосом и других органелл. Синдром Че-диака—Хигаси: гипо- или депигментация кожи, волос и глаз, тромбоцитопения, гигантские гранулы в лейкоцитах, снижение бактерицидной активности нейтро-филов и частые бактериальные инфекции. Синдром Хержманского—Пудлака: гипо- или депигментация кожи, волос и глаз, нарушения агрегации тромбоцитов из-за недостатка в них плотных гранул, кровоточивость.

Анамнез

Течение

Заболевание врожденное. Больные с раннего детства вынуждены избегать солнечных лучей, поскольку очень легко получают ожоги (особенно дети до двух лет).

Сопутствующие заболевания

Синдром Хержманского—Пудлака: носовые кровотечения, кровоточивость десен, послеродовые кровотечения, кровотечения после экстракции зуба, пневмосклероз.

В жарком климате альбиносы чаще других страдают от злокачественных опухолей кожи и солнечной геродермии.

Семейный анамнез

Может оказаться неотягощенным.

Социальная адаптация

Если не считать нарушений зрения, альбиносы ведут абсолютно нормальный образ жизни. В США существует Общество альбиносов (National Organization for Albinism and Hypomelanosis, сокращенно — NOAH). В самом названии имеется игра слов: согласно Ветхому Завету, Ной (Noah), построивший ковчег и спасшийся от потопа, был альбиносом. Общество помогает альбиносам в решении их проблем, основная часть которых связана со зрением (например, получение водительских прав). Многие альбиносы становятся хорошими музыкантами, достигают больших успехов в других сферах. Например, преподобный У. Спу-нер, декан Нью-Колледжа в Оксфорде, прославился своими комическими перестановками букв, которые в английском языке назвали «спунеризмами» (например, «пекарь в лампасах» —> «лекарь в пампасах»).

Рисунок 14-6. Полный альбинизм. Белая кожа, бесцветные ресницы; волосы и брови слегка подкрашены. Радужки прозрачны; заметно легкое расходящееся косоглазие. Кожа лица имеет желтовато-розовый оттенок благодаря оксигемоглобину и каротину. Имеются также обыкновенные угри — заболевание, свойственное данному возрасту и полу, с альбинизмом они не связаны

Физикальное исследование

Внешний вид

Больные щурятся на ярком солнце.

Кожа

Белоснежная, молочно-белая, кремовая, желтоватая (рис. 14-6).

Волосы

Белые (при тирозиназонегативном альбинизме), желтые, кремовые, светло-коричневые (при тирозиназопозитивном альбинизме), рыжие, белые с серебристым оттенком.

Глаза

Изменения глаз — главный диагностический признак альбинизма, поскольку цвет кожи и волос может быть различным, от белого до коричневого. Характерны нистагм, прозрачность радужек (рис. 14-7), снижение остроты зрения, депигментация сетчатки, косоглазие, нарушения бинокулярного зрения, светобоязнь. Нистагм — симптом, который присущ всем больным без исключения. Он обусловлен гипоплазией центральной ямки сетчатки и патологией зрительных нервов (перекрест зрительных нервов полный, а не половинный, как в норме). Этими же причинами обусловлены и остальные нарушения зрения.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Световая микроскопия. При всех типах альбинизма эпидермис и волосяные луковицы содержат меланоциты. Способность мелано-цитов синтезировать меланин оценивают с помощью ДОФА-реакции (инкубация срезов в растворе диоксифенилаланина). Отрицательная ДОФА-реакция характерна для тирозиназонегативного альбинизма; резко сниженная, но положительная — для тиро-зиназопозитивного альбинизма. Электронная микроскопия. При всех типах альбинизма меланоциты содержат меланосо-мы. При тирозиназонегативном альбинизме меланосомы лишены меланина вообще, при тирозиназопозитивном — содержат намного меньше меланина, чем в норме. Процесс переноса зрелых меланосом из мела-ноцитов в соседние с ними кератиноциты не нарушен.

Исследование крови

Синдром Хержманского—Пудлака: морфологические, биохимические и функциональные дефекты тромбоцитов.

Проба на наличие тирозиназы в волосяной луковице

Луковицы волос инкубируют в растворе тирозина в течение 12—24 ч. У здоровых людей и при тирозиназопозитивном альбинизме меланин образуется; при тирозиназонегативном альбинизме — не образуется. Подробнее — см. King R.A. et al. Albinism. In: С. Scriveret al. (eds.), The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease (7th ed.). New York: McGraw-Hill, 1995, chap. 147.

Диагноз

Многие люди с белой кожей (светочувствительность I типа), светлыми волосами и голубыми глазами похожи на альбиносов, но у них непрозрачные радужки и нет нистагма. Наоборот, у негров-альбиносов глаза карие, а кожа светло-коричневая и даже способна к загару, но радужки всегда прозрачные. Таким образом, прозрачность радужек и соответствующие изменения глазного дна служат патогномоничными признаками альбинизма.

Этиология и патогенез

Основная причина нарушений биосинтеза меланина — недостаточность тирозиназы. Этот фермент, содержащий медь, катализирует две последовательные реакции: превращение тирозина в ДОФА и превращение ДОФА в ДОФА-хинон (предшественник меланина). С помощью клонирования комплементарной ДНК были охарактеризованы мутации гена тирозиназы, которые приводят к образованию неактивного фермента. Так, при тирозиназонегативном альбинизме в результате двух миссенс-мутаций (по одной от каждого из родителей) нарушена последовательность аминокислот в одном из двух медьсодержащих участков молекулы тирозиназы. При тирозиназопозитивном альбинизме мутация гена Р, возможно, приводит к нарушению транспорта тирозина в меланоцитах.

Клиническое значение

Ранняя диагностика позволяет своевременно начать профилактику и предотвратить развитие солнечной геродермии и злокачественных опухолей кожи.

Течение и прогноз

При тирозиназопозитивном полном альбинизме в первые годы жизни вырабатывается какое-то количество меланина. Волосы становятся кремовыми, желтыми или свет-

Рисунок 14-7. Полный альбинизм: прозрачность радужки. При осмотре глаза в проходящем свете радужка, подобно зрачку, дает красное свечение. Это происходит из-за полного отсутствия в ней меланина. Исследование проводят в затемненном помещении ло-коричневыми, глаза превращаются из светло-серых в голубые, светло-карие и даже темно-карие.

У альбиносов, живущих в умеренном климате, нередко развивается солнечная геро-дермия и базальноклеточный рак кожи. У альбиносов, живущих в Экваториальной Африке, часто возникает плоскоклеточный рак кожи, и они не доживают до 40 лет. Мела-нома встречается крайне редко, даже у альбиносов, живущих в тропиках. Обычно это беспигментная меланома. Невоклеточные невусы не столь редки, но тоже часто бывают беспигментными.

Лечение и профилактика

С раннего детства следует придерживаться следующих правил.

•  Ежедневное использование солнцезащитных средств с коэффициентом защиты более 30 и солнцезащитных губных помад.

•  Весной и летом избегают пребывания на солнце с 10:00 до 15:00.

•  Ежегодный осмотр дерматологом для выявления злокачественных опухолей кожи и солнечной геродермии.

•  Наружное применение третиноина для лечения солнечной геродермии и профилактики плоскоклеточного и базальноклеточ-ного рака кожи.

Бетакаротин

Для придания коже желтоватого оттенка назначают внутрь бетакаротин, 30—60 мг 3 раза в сутки. В экспериментах на мышах показано, что препарат также предотвращает развитие злокачественных опухолей кожи.