Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2
Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

«Токсидермии» («токсикодермии») — термин условный, так как эти дерматозы чаще бывают не токсическими, а аллергическими. Поэтому, по предложению Ю. К. Скрипкина, токсидермии называют также аллерготоксикодермиями [Потекаев Н. С. и др., 1982; Скрипкин Ю. К. и др., 1983J. За рубежом как синоним к слову «токсидермии» употребляют термин «токсико-аллергические экзантемы» [Brehm G., 1980; Korting G. W., 1982].

Термин «токсикодермии» ввел в 1905 г. J. Jadassohn для обозначения широкого круга дерматозов, развивающихся под влиянием химических веществ. Он выделил 5 групп токсикодермии: медикаментозные дерматозы; токсидермии, связанные с интоксикацией; контактные дерматозы, в том числе профессиональные, вызванные действием боевых отравляющих веществ, косметических средств, тканей одежды, укусов насекомых и т. д., алиментарные дерматозы; аутотоксические дерматозы. Токсидермии Ядассона соответствовали неинфекционным эритемам А. Г. Полотебнова, П. В. Никольского.

В дальнейшем представления о токсидермиях претерпели ряд изменений. Во-первых, из определения токсидермии, данного Ядассоном, было исключено указание на возможность их ауто-токсического происхождения. Во-вторых, из группы токсидермии были изъяты контактные дерматозы. В-третьих, понятие токсидермии было ограничено лишь лекарственными формами, развивающимися в результате приема медикаментов внутрь или их введения парентерально. Такая точка зрения преобладает в зарубежных источниках литературы, причем их авторы называют токсидермии лекарственными экзантемами [Braun W., 1977; Millikan L. Е., 1985].

Причинами развития токсидермии служат лекарственные препараты, пищевые продукты, производственные и бытовые химические вещества, обладающие аллергенными или токсическими свойствами. Указанные вещества поступают в организм преимущественно через пищеварительные и дыхательные пути. Лекарственные препараты могут вызвать токсидермию при их внутривенном, внутримышечном, подкожном, вагинальном, уретральном введении, а также в результате всасывания через кожу при наружном их применении. Токсидермия может возникнуть и вследствие вдыхания мельчайших частиц лекарственных средств.

Наиболее часто встречаются лекарственные токсидермии. Второе место по частоте занимают пищевые (алиментарные) токсидермии. Сравнительно редко наблюдаются профессиональные токсидермии [Антоньев А. А. и др., 1982J.

Причиной развития лекарственной токсидермии могут быть самые разнообразные препараты — антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, барбитураты. По данным Ю. Ф. Королева, Л. Ф. Пильтиенко (1978), у 32,4% больных лекарственными токсидермиями этиологическим фактором явились антибиотики, у 12,7 % больных — производные пиразолона (анальгин, амидопирин, бутадион). Третье место по частоте заняли сульфаниламидные препараты, четвертое место — снотворные средства, преимущественно производные барбитуровой кислоты (4,4%). Результаты, полученные другими авторами, свидетельствуют о том, что на долю антибиотиков, сульфаниламидов и анальгетиков приходится 60% всех лекарственных токсидермии [Оксенов Б. С, 1986; Brehm G„ 1980].

Следует подчеркнуть возможность сенсибилизации к витаминам B1, B2, В12, РР, фолиевой кислоте. По данным Ю. Ф. Королева, Л. Ф. Пильтиенко (1978), токсидермии, вызванные витаминами, составляют 4,1 % лекарственных токсидермии. Особого внимания заслуживают токсидермии от кортикостероидов и антигистаминных препаратов. Лекарственные осложнения и побочные реакции разного типа на антигистаминные препараты отмечают у 7 % больных, у 50—90 % из них — в виде токсидермии [Соломенко Э. Н. и др., 1977; Федоров С. М., Данилова А. А., 1986].

Пищевые токсидермии встречаются значительно реже, чем лекарственные. По некоторым данным, они составляют 12 % всех токсидермии [Оксенов Б. С, 1986]. Причиной развития пищевой токсидермии являются сам пищевой продукт или вещество, образующееся при его длительном хранении, кулинарной обработке [Ногаллер А. М., Соколова Т. С, 1982]. Иногда наблюдается весьма строгая специфичность сенсибилизации к тому или иному пищевому продукту, например к яйцам от одной и той же курицы, миндальным орехам лишь с одного дерева [Андрейчук И. Е., 1984]. Помимо пищевого продукта, в том числе качественно измененного, токсидермию могут вызвать содержащиеся в нем различные примеси — консерванты, красители, лекарственные и другие вещества. Примером может служить развитие пенициллиновой токсидермии, возникшей после употребления мяса свиньи, которую за 3 дня до этого лечили пенициллином.

Среди дерматозов, обусловленных действием на кожу металлов, заслуживают особого внимания токсидермии, связанные с металлическими зубными протезами и конструкциями, используемыми в травматологии и ортопедии для металлоостеосинтеза [Гаси-мовФ. Г., Морозова Н. В., 1983; Ильин И. И., Мищенко В. А., 1984]. В этих случаях этиологическими факторами являются хром, никель, кобальт, молибден, которые, подвергаясь в организме частичной диффузии в форме ионов и продуктов коррозии, вымываются из протезов и поступают в кровь.

К весьма оригинальным этиологическим факторам следует отнести семенную жидкость, роль которой в развитии токсидермии после полового акта была подтверждена положительными результатами кожных проб [Kroon S., 1981].

Основной механизм развития токсидермии — аллергический; значительно реже встречается токсическая реакция (например, на недоброкачественные продукты питания, ртуть, мышьяк). Наблюдаются также сочетания в различных соотношениях аллергического и токсического компонентов патогенеза токсидермии [Скрип-кинЮ.К., 1979; Потекаев Н. С и др., 1982].

В большинстве случаев химические вещества, способствующие развитию аллергических токсидермии, являются неполными антигенами (гаптенами) и оказываются способными вызывать аллергическую реакцию лишь после соединения с белком организма, т. е. после образования конъюгата, имеющего свойства полноценного антигена. Возможность сенсибилизации определяется, во-первых, количеством аллергена, поступающего в организм? частотой поступления и его антигенной активностью. Последняя зависит от химического строения вещества и устойчивости конъюгата. Легко, например, связываются с белками организма такие химические вещества, в структуре которых имеется бензольное кольцо и радикал в виде аминогруппы или атома хлора [Адо В. А., 1980]. Во-вторых, возможность сенсибилизации определяется иммунной реактивностью организма. Способствуют сенсибилизации перенесенные и существующие аллергические болезни (бронхиальная астма, сенная лихорадка, атопический дерматит и др.), а также наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям.

Аллергическое повреждение кожи осуществляется посредством механизмов В- и Т-клеточного иммунитета [Сормейн Р., Асгар С, 1983], причем имеют значение различные типы аллергических реакций — второй, третий и четвертый по классификации Gell, Coombs [Millikan L. К., 1985].

Лекарственная аллергия отличается от осложнений, вызванных лекарственной терапией неаллергического генеза. Она возникает в результате поступления в организм минимального количества препарата. Ее проявления не соответствуют фармакологическому действию медикамента; после первого контакта с лекарственным средством следует период сенсибилизации (не менее 5—7 дней), исключение составляют случаи так называемой скрытой сенсибилизации.

Следует иметь в виду, что в структуре ряда лекарственных веществ содержатся общие антигенные детерминанты (химические группировки), обусловливающие возможность развития перекрестных аллергических реакций. Некоторые из них иногда относят к парааллергическим реакциям [Польнер А. А., 1982]. Общие антигенные детерминанты могут быть среди лекарственных веществ, с одной стороны, и микроорганизмов — с другой. Так, у больных микозами стоп нередко возникает токсидермия при первом введении пенициллина за счет общих детерминантных групп антибиотика и гриба-возбудителя.

Повышенная чувствительность к антибиотикам, сульфаниламидным препаратам, производным пиразолона и некоторым другим препаратам сохраняется чрезвычайно долго — до 10—12 лет и более, часто имеет групповой и перекрестный характер [Королев Ю. Ф., Пильтиенко Л. Ф., 1978].

В патогенезе токсидермии иногда играет роль идиосинкразия, под которой принято понимать непереносимость организмом того или иного пищевого продукта либо лекарственного вещества (Пыцкий В. Н., Соколова Т. С., 19781. С идиосинкразией, представляющей собой одно из проявлений атопии, связывают, например, некоторые ртутные и хининовые токсидермии.

Наконец, в патогенезе некоторых токсидермии может, по-видимому, иметь значение провоцируемая стафилококковая инфекция. Примером этому служат такие токсидермии, как йодо- и бромо-дерма. Ведущим механизмом их развития признан аллергический. Вместе с тем нельзя исключить раздражающее (токсическое) влияние выводимых из организма с кожным салом галогенов на сальные железы и стенки волосяных фолликулов, повреждение которых создает благоприятную почву для размножения стафил-лококков, гнездящихся в фолликулах, что приводит к формированию пустулезных элементов [Павлов С. Т. и др., 1985; Разнатов-ский И, М, Михеев Г. Н., 1986].

Клиника.

Токсидермии проявляются весьма разнообразно. Их клиническая картина представлена всеми первичными элементами кожной сыпи, кроме бугорков и гумм.

За редким исключением, симптоматика токсидермии неспецифична. Одно и то же химическое вещество может вызвать даже у одного и того же человека различные клинические проявления. Одна и та же клиническая картина может развиться под влиянием разных химических веществ.

Токсидермии возникают, как правило, остро, через несколько часов, чаще на 2—3-й день после воздействия этиологического фактора. В ряде случаев возможно увеличение скрытого периода до 10—20 дней [Оксенов Б. С, 1986J.

Клиническая картина характеризуется обычно диссеминированными, симметричными сыпями, состоящими из пятнистых, папулезных, узловатых, везикулезных, буллезных, пустулезных и папулезно-пустулезных зудящих элементов. По некоторым зарубежным данным, наибольшее распространение имеют уртикарные токсидермии [Braun W., 1977], однако большинство дерматологов эту клиническую форму диагностируют как острую крапивницу и среди токсидермии не рассматривают.

Токсидермия чаще представлена мономорфной сыпью, реже полиморфной — пятнисто-везикулезной, пятнисто-папулезной везикуло-буллезной и др. Кожная сыпь может сочетаться с поражением видимых слизистых оболочек, с нарушением общего состояния больного.

Пятнистые токсидермии проявляются преимущественно гиперемическими пятнами, значительно реже — геморрагическими (пурпура) и пигментными. Гиперемические пятна могут быть точечными, розеолезными, кольцевидными. Они располагаются изолированно друг от друга или сливаются в обширные эритемы вплоть до универсальной (эритродермия), нередко отечны, шелушатся по всей поверхности. Иногда шелушение развивается только в центре розеолезных пятен и симулирует клиническую картину розового лишая. В случае поражения ладоней и подошв наблюдается полное отторжение рогового слоя.

Своеобразной лекарственной токсидермией является эритема 9-го дня [Milian, 1929J. Она развивается на 5—20-й день после начала приема медикаментов в видекрупнопятнистых или диффузных эритем, сочетающихся с повышением температуры, головной болью, иногда с менингеальными явлениями, артралгиями, нефропатией, гепатитом. Течение в большинстве случаев благоприятное: через 5—10 дней реакция Милиана завершается.

Токсидермии, характеризующиеся высыпанием пигментных пятен, развиваются вследствие действия мышьяка, висмута, ртути, золота, серебра, хинина, акрихина, ацетилсалициловой кислоты, антипирина, фенолфталеина, кальциферола, пенициллина, метациклина гидрохлорида, сульфаниламидов, фенацетина, левамизола, метотрексата, противозачаточных средств.

Токсическая меланодермия возникает также в результате действия углеводородов нефти и каменного угля, проникающих в организм через легкие. Поражение кожи начинается с появления слабовыраженной эритемы преимущественно на коже лица (лоб, виски, скулы), шеи, разгиба-тельной поверхности верхних конечностей, реже — на коже туловища и голеней. Эритема сопровождается легким отрубевидным шелушением. В дальнейшем на фоне эритемы возникают сетчатая пигментация и фолликулярный кератоз, наиболее выраженный на верхних конечностях.

В отдельных случаях могут развиться телеангиэктазий и атрофия. Нередко отмечаются брадикардия, головная боль, потеря аппетита, похудание, общая слабость. Весьма вероятным является предположение о том, что токсическая меланодермия возникает на фоне гиповитаминозного состояния, в частности при дефиците витамина С. Это подтверждается тем, что токсические меланодермии, крайне редкие в мирное время, становятся частыми в военное и послевоенное время — меланоз военного времени, или меланоз Риля.

Папулезным токсидермиям свойственно диссеминированное высыпание островоспалительных полушаровидных папул, от милиарных (в том числе фолликулярных) до лентикулярных. Вместе с тем в результате применения хингамина, хинина, фенотиазинов, мышьяка, ПАСК, стрептомицина, тетрациклина, витамина В1, препаратов йода, ртути, висмута, золота, сурьмы, антидиабетических сульфопрепаратов может появиться сыпь в виде плоских полигональных папул, напоминающих красный плоский лишай, в том числе кольцевидный. В ряде случаев папулы сливаются в бляшки.

Узловатые токсидермии характеризуются образованием болезненных островоспалительных узлов, слегка возвышающихся над уровнем кожи и имеющих расплывчатые очертания. Узловатая токсидермия может быть представлена особой нозологической формой — острой узловатой эритемой. Последняя, по. данным В. А. Адо (1980), составляет 3—4 % всех проявлений лекарственной аллергии. Узловатые токсидермии возникают в результате действия сульфаниламидов, препаратов йода, брома, мышьяка, вакцин, производных пиразолона и салициловой кислоты, гризео-фульвина, циклофосфана, метотрексата.

При везикулярных токсидермиях сыпь состоит из диссеминированных везикул или микровезикул, окаймленных венчиком гиперемии. Иногда везикулезная токсидермия ограничивается поражением ладоней и подошв и проявляется в этих случаях дисгидро-зом. В тяжелых случаях может развиться везикулоотечная эритродермия (в результате действия препаратов мышьяка, висмута, золота, антибиотиков, барбитуратов, хинина, брома), характеризующаяся универсальной отечной эритемой, везикуляцией, обильным мокнутием, отеком лица, конечностей, крупнопластинчатым шелушением, импетигинозными корками.

Пустулезные токсидермии обычно связаны с действием галогенных препаратов — йода, брома, хлора, фтора. Последние выделяются из организма с кожным салом, поэтому проявления токсидермии наиболее выражены на участках кожи, богатых сальными железами (лицо, грудь, верхняя часть спины). Сыпь состоит из пустул или из угрей — островоспалительных полушаровидных папул, в центре которых располагается пустула.

Йодистые угри в отличие от бромистых мелкие и обильные. Причиной развития угревой токсидермии могут быть также витамины В6, В12, изониазид, фенобарбитураты, литий, азатиоприн.

Буллезные токсидермии возникают, как правило, после приема таких лекарственных препаратов, как антибиотики, сульфаниламиды, барбитураты, бром, йод [Беренбейн Б. А., 1989]. Пузыри при йодистой токсидермии локализуются преимущественно в складках кожи и на шее. Они крупные, обладают быстрым эксцентрическим ростом, склонны к нагноению. По вскрытии пузырей обнажаются вегетирующие эрозии, напоминающие элементы вегетирующей пузырчатки. Нередко наблюдается аналогичное поражение слизистых оболочек. Ртутная токсидермия начинается с образования эритем в складках кожи (пахово-бедренных, подмышечных и др*). В результате их распространения формируется эритродермия, на фоне которой развивается крупнопластинчатое шелушение, а на отдельных участках кожного покрова, чаще в складках кожи, появляются крупные пузыри.

Причиной развития фиксированной токсидермии служат пиразолоновые препараты (антипирин, анальгин, амидопирин), сульфаниламиды, барбитураты, салицилаты, антибиотики, фенолфталеин, хлоралгидрат, хинин, йод, мышьяк, висмут, антигистаминные и другие препараты [Королев Ю. Ф., Пильтиенко, 19781.

Эта форма токсидермии проявляется одним или несколькими округлыми ярко-красными, крупными пятнами (диаметр 2—5 см), которые вскоре приобретают, особенно в центральной части, синюшный оттенок, а по исчезновении воспалительных явлений оставляют стойкую пигментацию своеобразного аспидно-коричневого цвета. На фоне пятен нередко образуются пузыри. При каждом повторном приеме соответствующего лекарства процесс рецидивирует на тех же местах, все более усиливая пигментацию, и постепенно распространяется на другие участки кожного покрова. Излюбленная локализация фиксированной токсидермии — половые органы и слизистая оболочка полости рта.

Токсикодермии, подобные многоформной экссудативной эритеме, в том числе буллезной, бывают связаны с отравлением бензином, угарным газом, интоксикацией после укусов змей, желудочно-кишечными расстройствами, в частности алиментарного происхождения, с почечными интоксикациями, а также с действием разнообразных лекарственных средств, в том числе антигистаминных. Тяжелейшая разновидность буллезной многоформной экссудативной эритемы — синдром Стивенса — Джонсона (плюриорифициальный эрозивный эктодерматоз Фиссенже — Рандю, острый слизисто-кожно-глазной синдром Фукса, дерматостоматит Бадера) — также может быть проявлением токсидермии, отличающейся резко выраженным, преимущественным поражением слизистых оболочек (полости рта, глаз, гениталий).

Иногда поражение слизистой оболочки полости рта оказывается единственным симптомом токсидермии, например стоматит, вызванный солями ртути, висмута, свинца. В этих случаях происходит соединение металла с сероводородом, выделяющимся из разложившихся остатков пищи в полости рта, что приводит к образованию соответствующего сульфида, который отлагается в слизистой оболочке (в первую очередь десневого края). Больные ощущают металлический привкус во рту, усиливается выделение слюны. Сульфиды висмута и свинца имеют черный цвет, поэтому их отложения выглядят темными полосовидными пятнами. Раздражение слизистой оболочки сульфидами вызывает воспалительную реакцию в виде токсического эрозивно-язвенного стоматита.

Помимо перечисленных, наблюдаются и другие, особые, реже встречающиеся клинические формы токсидермии. Такие лекарственные препараты, как антибиотики, сульфаниламиды, амидопирин, барбитураты, антикоагулянты, витамин B6, бутадион, ацетилсалициловая кислота, йод, мышьяк, кортизон, АКТГ, могут вызвать аллергический васкулит; мышьяк, препараты золота, эпилин, акрихин при длительном применении — ладонно-подошвенную (иногда диссеминированную) кератодермию; никотиновая кислота при длительном приеме — изменения, подобные acanthosis nigricans; галогены — туберозную бромодерму или йододерму в виде бугристых бляшек синюшно-красного цвета, покрытых гнойными корками, после удаления которых обнажается папилломатозная поверхность инфильтрата. Под названием «синий человек» описана весьма своеобразная токсидермия, обусловленная приемом внутрь «морилки спиртовой для дерева». Она проявляется насыщенно синим цветом с фиолетовым (местами сиреневатым) оттенком всего кожного покрова и видимых слизистых оболочек. Противоядия не существует, через некоторое время (6—7 мес) происходит самопроизвольное обесцвечивание [Милич М. В., Школьник М. С, 1979].

Среди всех клинических форм токсидермии наиболее часто встречаются, по данным некоторых зарубежных авторов, фолликулярные макулопапулезные (41 %), далее следуют пятнистые (23 %), за исключением пурпуры, затем — везикулезные, папуло-везикулезные, папулопустулезные и буллезные, включая синдром Лайелла (12,5 %), токсидермии, подобные многоформной экссуда-тивной эритеме (9 %), пурпура (6 %), токсидермии, подобные узловатой эритеме и другие васкулиты (6%); 1,5% приходится на долю фиксированных токсидермии. У больных старшего возраста чаще, чем у других больных, наблюдаются пурпурозные и буллезно-геморрагические токсидермии типа коревидной экзантемы и многоформной экссудативной эритемы [Braun W., 1977].

Течение токсидермии обычно острое. По мере выведения аллергена или токсического вещества из организма происходит разрешение сыпи. Вместе с тем течение некоторых токсидермии затягивается на длительное время после прекращения действия этиологического фактора. Так, например, туберозная бромодерма сохраняется в течение нескольких недель, иногда месяцев, а кератодер-мии — в течение нескольких месяцев, не поддаваясь при этом лечению.

Больные токсидермией нередко жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль, головокружение; отмечаются повышение температуры тела, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия, умеренная анемия. В тяжелых случаях токсидермия может сопровождаться тромбоцитопенией, агранулоцитозом, сочетаться с аллергическими или токсическими висцеропатиями — поражением желудочно-кишечного тракта, печени, почек, легких, менингеальных оболочек мозга. При медикаментозной аллергии на первом месте по серьезности прогноза и трудности прижизненной диагностики стоит аллергический миокардит. Возможно осложнение токсидермии синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), характеризующимся образованием фибринных и эритроцитарных тромбов и диапедезных геморрагии во внутренних органах [Адо В. А., 1980; Ежков Г. А., Родионов А. Н., 1982].

Гистопатология.

Патогистологические изменения при токсидермиях патогномоничных черт не имеют. Развитие пятнистых, папулезных и узловатых элементов обусловлено острым или неспецифическим продуктивным воспалением с образованием соответственно дермальных или гиподермальных инфильтратов. Везикулы при токсидермии формируются в эпидермисе в результате спонгиоза и гидропической (вакуольной) дистрофии, в основе пузырей — субэпителиальная или интраэпителиальная полость. Для фиксированной токсидермии характерно, кроме того, накопление пигмента в верхней части дермы: в макрофагах (меланофаги) и внеклеточно. Возникновение токсического язвенного стоматита связано с некрозом слизистой оболочки.

Морфологическая структура токсидермии, подобных красному плоскому лишаю, угревой сыпи, многоформной экссудативной эритеме, acanthosis nigricans, практически не отличается от структуры соответствующих идиопатических нозологических форм.

При туберозной бромодерме обнаруживают в толще собственно кожи густой полиморфно-клеточный инфильтрат типа нспецифи-ческой гранулемы, состоящий из лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов, нейтрофилов, эозинофилов; папилломатоз; межсосочковый акантоз вплоть до псевдоэпителиоматозной гиперплазии; внутри-эпидермальные абсцессы. Туберозная йододерма отличается менее выраженной эпидермальной пролиферации; в инфильтрате могут преобладать гистиоциты, в некоторых из них видны митотические фигуры и гиперхромные ядра, что весьма напоминает грибовидный микоз [Цветкова Г. М., Мордовцев В. Н., 1986]. Патогистологиче-ская дифференциальная диагностика туберозной бромодермы (йо-додермы) и вегетирующей пиодермии основывается на наличии в дермальном инфильтрате при пиодермии эпителиоидных клеток и гигантских клеток типа инородных тел.

В диагностике токсидермии чрезвычайно важное значение имеет тщательно собранный анамнез. При этом необходимо стремиться выяснить, с чем сам больной связывает начало заболевания, не повинны ли в нем профессиональные или какие-либо бытовые факторы, не принимал ли больной перед появлением сыпи лекарственный препарат или необычную пищу, не отмечал ли раньше аллергические реакции или обострения основного заболевания под влиянием медикаментов, продуктов питания и других веществ.

Надежным подтверждением диагноза токсидермии служит исчезновение кожной сыпи после прекращения действия того или иного химического вещества и ее рецидив при повторном воздействии того же вещества или сходного с ним по химической структуре. Вместе с тем следует иметь в виду, что некоторые клинические проявления токсидермии могут сохраняться в течение длительного времени после прекращения действия этиологического фактора.

Диагностика токсидермии не представляет больших трудностей, однако выявление их причины достигается нелегко, а в ряде случаев не удается. Для подтверждения этиологической роли подозреваемого химического вещества применяют различные диагностические пробы, в том числе кожные. Наиболее убедительные результаты дают провокационные пробы, проводимые по тому же пути, по которому действовал этиологический фактор.

Так, если токсидермия возникла в результате приема лекарственного препарата внутрь, то и пробу необходимо проводить перорально, назначая однократно минимальную терапевтическую дозу подозреваемого препарата. В случае развития рецидива токсидермии пробу оценивают как положительную. Кожные тесты при этом часто оказываются отрицательными. 

При фиксированной лекарственной токсидермии они всегда отрицательные, если не проводятся на месте разрешившихся очагов [Фролов Е. П. и др., 1981]. Провокационные пробы следует использовать осторожно: назначать их только после разрешения сыпи, избегать их применения лицам, перенесшим токсидермию в тяжелой форме. Помимо провокационных проб in vivo, для выявления аллергена используют диагностические пробы in vitro: реакции агломерации лейкоцитов, лейкоцитолиза, торможения миграции лейкоцитов, тесты дегрануляции базофилов и бласттрансформации лимфоцитов, моноцитарный тест, тромбоцитарные реакции, гемолитические тесты и др. [Королев Ю. Ф., Пильтиенко Л. Ф., 1978; Адо В. А., Горячкина Л. А., 1980; Федорович С. В. и др., 1981, и др.]. Однако лейкоцитарные, тромбоцитарные и гемолитические тесты дают при токсидермиях часто ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Несмотря на то что клиническая картина токсидермии довольно характерна, диагностика некоторых из них не обходится без ошибок [Самцов В. Н., 1987]. Ниже приведены заболевания, вызывающие, как показывает опыт, наибольшие дифференциально-диагностические затруднения.

Розеолезную токсидермию приходится дифференцировать от атипических розеолезных сифилидов, розового лишая, пятнистого псориаза, фелиноза. При дифференциальной диагностике розеолезной токсидермии и атипических розеолезных сифилидов следует иметь в виду, что шелушащиеся, зудящие, элеватные, сливные сифилитические розеолы встречаются крайне редко, а сочетание таких характерных для токсидермии признаков, как зуд и шелушение, при сифилисе практически вовсе не наблюдается. Розеоло-подобную токсидермию отличают от розового лишая отсутствие типичных для него медальонов и «материнского пятна», обильная сыпь на конечностях, вовлечение в процесс кожи лица, выраженный зуд, связь с приемом лекарственного препарата либо необычного и несвежего пищевого продукта, иногда рецидивы. При пятнистом псориазе обращает на себя внимание раннее шелушение. Диагноз подтверждается выявлением симптомов стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы. Фелиноз (болезнь кошачьих царапин) характеризуется развитием регионарного лимфаденита и в ряде случаев многочисленными слегка шелушащимися розеолами на туловище и конечностях.

Папулезные токсидермии следует дифференцировать от острого лентикулярного (тонзиллогенного) псориаза, псориазиформного сифилида, красного плоского лишая. О наличии лихеноподобной токсидермии, помимо указания на прием соответствующих препаратов, может свидетельствовать преимущественное поражение разгиба тельной поверхности верхних конечностей.

Диагноз дисгидротической токсидермии устанавливают путем исключения эпидермофитии стоп и эпидермофитидов на кистях, экземы, аллергического дерматита (в результате действия йода, резорцина, скипидара), пиоаллергида, истинного дисгидроза. Предварительным диагнозом во всех перечисленных случаях поражения ладоней и подошв служит «дисгидроз».

Пустулезная (угревая) токсидермия в отличие от себорейных угрей может возникнуть в любом возрасте. Для нее характерны острое начало и отсутствие нарушений салоотделения.

Сложна дифференциальная диагностика токсидермии, подобной многоформной экссудативной эритеме, и инфекционной многоформной экссудативной эритемы. О наличии последней свидетельствуют преимущественное поражение тыльной поверхности кистей и стоп, невыраженный зуд, сезонность рецидивов (весна и осень), общие простудные явления, отсутствие указаний на предшествующий прием лекарственных препаратов. Следует обращать также внимание на типичные для инфекционной эритемы кольцевидные элементы с западением в центре, формирующиеся при быстром центробежном росте воспалительного пятна или папулы [Романенко ГФ., Кряжева С. С, 1989].

Кератотическую ладонно-подошвенную токсидермию дифференцируют от наследственных кератодермий, бромодерму и йодо-дерму — от хронической вегетирующей пиодермии.

Лекарственные токсидермии приходится иногда дифференцировать от дерматозов, спровоцированных действием медикаментов, например от герпетиформного дерматита Дюринга, возникшего под влиянием приема препаратов йода. Другим примером может служить развитие эритродермической лимфомы в связи с применением антибиотиков, анальгетиков, салицилатов [Родионов А. Н., 1985]. Дифференциально-диагностическим признаком в этих случаях является в первую очереь отсутствие тенденции таких «токсидермии» к разрешению после отмены приема соответствующих лекарственных средств. Длительное течение свойственно эрит-родермиям аутотоксического генеза. Их дифференциальная диагностика от эритродермической лимфомы основывается на результатах гистологического исследования [Потекаев Н. С, Сергеев Ю. В., 1983; Родионов А. Н., 1985]; электронной микроскопии, абсорбционной цитофотометрии, проточной ДНК-цитометрии и др. [Родионов А. Н., 1985].

Лечение и профилактика.

При лечении токсидермии прежде всего следует предусмотреть прекращение действия на организм этиологического фактора.

Отменить лекарственные средства, освободить больного от работы, связанной с производственными вредностями, исключить контакты с бытовыми химическими веществами, назначить щадящую диету, обильное питье, а также энтеросорбенты (полифепан), мочегонные и слабительные средства в целях выведения аллергена или токсического вещества из организма.

Больному парентерально вводят растворы хлорида или глюконата кальция и тиосульфата натрия, чередуя их через день, назначают антигистаминные препараты, аскорбиновую кислоту, витамин Р.

В случае развития общих явлений, повышения температуры тела необходимо назначить лечение глюкокортикостероидами, вводимыми per os и внутривенно с гемодезом или реополиглюкином.

Рекомендуется также гемосорбция.

При пенициллиновой токсидермии быстрый лечебный эффект оказывает специфический ферментный препарат пенициллиназа [Королев Ю. Ф., Пильтиенко Л. Ф., 1978]. Токсические токсидермии требуют применения антидотов (унитиол), форсированного диуреза, а нефропатии (ртутная токсидермия) — гемодиализа.

Наружно применяют противозудные взбалтываемые взвеси, кольдкремы, кортикостероидные мази и аэрозоли.

На сплошные мокнущие очаги накладывают антибактериальные примочки или влажно-высыхающие повязки.

Прогноз благоприятный, если токсидермия не сопровождается тяжелым поражением внутренних органов.

Профилактика токсидермии состоит в исключении контактов с теми лекарственными средствами, пищевыми продуктами, производственными и бытовыми химическими веществами, к которым повышена чувствительность организма. При лечении больных лекарственными препаратами, обладающими наиболее выраженным сенсибилизирующим действием (антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, барбитураты), рекомендуют назначать антигистаминные средства и пантотенат кальция.

Больные профессиональной токсидермией подлежат по выздоровлении трудоустройству с полным исключением прямого и косвенного контакта с производственным аллергеном, вызвавшим заболевание. Им запрещается даже заходить в то помещение, где находится аллерген [Антоньев А. А. и др., 1982].