МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА

Многоформная эритема — своеобразная клиническая и гистопато-логическая реакция, вызванная различными факторами. Терминология заболевания в крайней степени запутана применением различных названий в зависимости от тяжести клинических проявлений одного и того же патологического процесса. Терминологическая несогласованность усугубляется еще склонностью «недерматологов» применять это название к любым полиморфным высыпаниям, будь то лекарственная сыпь или пемфигоид.

Среди множества синонимов многоформной экссудативной эритемы самыми распространенными следует признать плюриори-фициальный эрозивный эктодерматоз, дерматостоматит, синдром Стивенса—Джонсона, ревматическая полиморфная эритема.

Впервые термин «многоформная экссудативная эритема» предложил Hebra в 1866 г. Однако само заболевание было описано еще Celsus (25 г. до н. э. — 50 г. н. э.). Ее тяжелая форма, известная под названием синдром Стивенса—Джонсона, была выделена этими авторами в 1922 г.

Многоформная экссудативная эритема — часто встречающееся заболевание. Болеют преимущественно лица в возрасте 10 — 30 лет.

Этиология заболевания неизвестна. В разное время в литературе были описаны самые различные факторы, приводившие к развитию заболевания. Известны, например, наблюдения многоформной эритемы, возникавшей и постоянно рецидивировавшей после пребывания больного на солнце [Fitzpatrick Т. В. et al., 1983]. Наиболее частыми причинами считают герпетическую и микоплаз-менную инфекции и их ассоциации [Fiumara N„ Solomon G., 1983; Orton P. et al., 1984; Kalb R. et al., 1985] и медикаментозную гиперчувствительность, обусловливающую при тяжелых формах до 82 % заболеваемости [Ting Н., Adam В., 1985]. Особенно часто причиной возникновения многоформной экссудативной эритемы являются сульфаниламиды и контрацептивные средства [Rook A. et al., 1979], фосфомицин [Trevisan G. et al,, 1982], жаропонижающие [Милевская Г. С, 1983] и пирогенные [Bertail М. et al., 1982] препараты. Имеются наблюдения тяжелых форм многоформной эритемы в виде синдрома Стивенса—Джонсона после прививок против туляремии, холеры [Милевская Г. С, 1983; Hernoborg А., 1985]. Наконец, многоформная эритема может рассматриваться в качестве профессионального заболевания у лиц, занятых производством печатных плат [Nethercott J. R. et al., 1982].

Между моментом воздействия провоцирующего фактора й началом развития заболевания проходит латентный период, составляющий 1 — 2 нед. Однако почти в половине случаев многоформной эритемы провоцирующий фактор выявить не удается.

В зависимости от преобладания этиопатогенетического фактора выделяют инфекционно-токсическую и инфекционно-аллергиче-скую формы экссудативной эритемы.

Инфекционно-аллергические формы наблюдаются у подавляющего большинства больных (до 93  и классифицируются некоторыми авторами как идиопатические. Гораздо реже диагностируются симптоматические формы заболевания [Машкиллейсон А. Л., Али ханов А. М., 1983]. Кроме того, в зависимости от провоцирующего фактора, и выраженности клинической симптоматики выделяют «малую» форму (тип Hebra), вызываемую вирусной или микоплазменной инфекцией, и «большую» форму (синдром Стивенса—Джонсона), где причиной являются, как правило, медикаменты [Huff G. et al., 1983]. Несмотря на разнообразие провоцирующих факторов, кожные изменения заключаются в основном в первичном повреждении сосудов с выходом плазмы и клеточных элементов и возможным повреждением функции макрофагов.

Клиника. Высыпаниям могут предшествовать продромальные явления, отличающиеся разнообразием и неспецифичностью [Ting Н., Adam В., 1985]. Субъективные ощущения обычно отсутствуют, и лишь изредка больные испытывают чувство жжения и зуд. При тяжелых формах многоформной эритемы закономерна лихорадка, что придает им сходство с инфекциями.

Как предполагает само название, клиническая картина многоформной эритемы весьма вариабельна.

По тяжести клинических проявлений принято выделять три формы:

Простая или папулезная форма характеризуется высыпанием темно-красных плоских папул, которые могут оставаться небольших размеров или путем периферического роста увеличиваться до нескольких сантиметров в диаметре. Периферическая зона очага остается красной, а в центре появляется цианотичный оттенок, придавая поражениям кольцевидный характер. Высыпания появляются приступообразно с интервалом в несколько дней и регрессируют в течение 1 — 2 нед, иногда оставляя пигментацию. Обычно поражается тыл кистей, ладони, предплечья, голени, локти и колени, несколько реже — шея и туловище. Нередко избирательно поражаются только кисти (рис. 8). Изредка на слизистой оболочке . полости рта возникают пузыри, которые быстро вскрываются, образуя кровоточащие эрозии, покрывающиеся кровянистыми и грязноватыми корками. Губы отекают, на них возникают глубокие трещины, эрозии. Вследствие сопровождающей эти явления болезненности прием пищи становится весьма затруднительным.

При многоформной эритеме в начальном периоде часто наблюдается изоморфная реакция, что, возможно, объясняется фиксацией антигенов, антител или иммунных комплексов в участках травмированной кожи с последующим развитием в этих местах типичных высыпаний [Huff J., Weston W., 1983].

Везикуло-буллезная форма занимает промежуточное положение между папулезной и тяжелой буллезной формой. Очаги представлены эритематозными бляшками часто с пузырем в центре и кольцом пузырьков по периферии. Очень часто вовлечены в процесс слизистые оболочки. Локализация поражения идентична простой форме, однако количество высыпаний значительно меньше.

При тяжелой буллезной форме начало обычно острое, хотя могут наблюдаться продромальные явления до 2 нед. Поражаются различные органы и ткани: кожа, глаза, слизистые оболочки полости рта, гениталий, ануса; развиваются бронхиты, пневмонии.

На слизистой оболочке полости рта появляются обширные пузыри с последующим формированием кровоточащих эрозий, которые в свою очередь покрываются массивными геморрагическими корками. Характерно поражение глаз в виде тяжелого катарального или гнойного конъюнктивита, на фоне которого иногда могут появляться везикулы. Нередко развиваются изъязвление роговицы, увеиты и панофтальмиты, приводящие к потере зрения. Поражение слизистых оболочек гениталий у мужчин приводит к нарушению мочеиспускания с возможным вовлечением в процесс мочевого пузыря.

Кожные поражения в виде пятнисто-папулезных высыпаний или пузырей, реже — пустул, значительных по размерам и количеству. Период высыпаний колеблется от двух до четырех недель. Кожный синдром сопровождается обычно общими явлениями — лихорадкой, пневмонией, нефритом, диареей, полиартритом и др. Иногда присоединяются паронихии и отит. Без лечения летальность при синдроме Стивенса—Джонсона достигает 5 — 15 % [Ting Н., Adam В., 1985; Rook A. et al., 1979].

При всех формах многоформной экссудативной эритемы имеется склонность к рецидивам.

Гистопатология. Наибольшие изменения наблюдаются в верхней части дермы и в глубоких слоях эпидермиса. Вначале развиваются отек и расширение сосудов с лимфогистиоцитарной инфильтрацией вокруг сосудов и в области базальной мембраны. Позже наблюдается экстравазация эритроцитов. Самые характерные изменения — вакуольная дегенерация в глубоких слоях эпидермиса и некроз эпидермальных клеток. Иногда некроз захватывает весь эпидермис с формированием субэпидермальных пузырей. Акантолиз не наблюдается. Электронно-микроскопические исследования показывают, что поврежденная базальная мембрана покрывает дно пузыря. Таким образом, гистологические изменения при многоформной эритеме отличаются от таковых при пемфи-гоиде и других буллезных дерматозах. Гистопатологическая структура очагов поражения слизистых оболочек идентична изменениям в коже, с большей, однако, выраженностью дегенеративных процессов в эпителии. В целом в зависимости от глубины различают три типа поражения: дермальный, смешанный дермоэпидермаль-ный и эпидермальный [Цветкова Г. М., Мордовцев В. Н., 1986].

Диагноз. Наиболее существенными характеристиками высыпаний при многоформной экссудативной эритеме являются симметричность, тенденция к кольцевидности и образование пузырей. Схожими клиническими симптомами могут обладать лекарственные дерматиты, красная волчанка, пемфигоид, токсические эритемы, болезнь Кавасаки и скарлатина.

Лечение. При папулезных и локализованных буллезных высыпаниях применяют симптоматическое лечение (антигистаминные, препараты кальция и др.). В тяжелых случаях показаны глюко-кортикостероиды, хотя и они не всегда эффективны. Обычно назначают преднизолон в начальной дозе 30 — 60 мг в день с постепенным снижением доз в течение 2 — 4 нед. [Rook A. et al., 1979]. Имеются сообщения об успешном применении талидомида в дозе 200 мг в сутки в упорном к другой терапии случае многоформной эритемы [В ah me г F. et al., 1982]. Из наружных средств применяют анилиновые краски.