А. Г. Пашинян
#05/07 Дерматовенерология Коллоквиум

Вульгарные угри — хроническое полиэтиологическое заболевание волосяных фолликулов и сальных желез.

Несмотря на имеющиеся эффективные средства лечения акне, за последние 10 лет отмечен рост заболеваемости как среди подростков, так и среди взрослого населения. Данное заболевание поражает до 95% пациентов в возрасте до 25 лет и более 50% — старше 25 лет. Юноши болеют чаще, чем девушки. Кроме того, стали отмечаться персистирующие формы болезни. После разрешения высыпных элементов на их месте формируются стойкие косметические дефекты: дисхромии, псевдоатрофии и рубцы. 

Важными факторами патогенеза вульгарных угрей являются повышение продукции сальными железами кожного сала, изменение его химического состава, нарушение пролиферации и диф­ференцировки кератиноцитов, микробная колонизация сально-волосяных фолликулов.

Клинические формы акне подразделяются на невоспалительные (открытые и закрытые комедо­ны, милиумы) и воспалительные (поверхностные папулы и пустулы; акне глубокие индуратив­ные, конглобатные; осложненные абсцедирующие, флегмонозные, молниеносные, акне-кело­ид, рубцующиеся).

Тяжесть заболевания оценивается в соответствии с классификацией, предложенной Американ­ской академией дерматологии:

1-я степень — наличие комедонов и единичных папул;

2-я степень — папулезная сыпь и незначительное количество пустул;

3-я степень — папулы, пустулы и от 3 до 5 узлов;

4-я степень — выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формировани­ем множественных болезненных узлов и кист.

Пациентам с проблемной кожей, склонной к повышенному салоотделению, раздражению и об­разованию комедонов, назначают препараты лечебной косметики.

Для ежедневного очищения кожи лица рекомендуется использование специальных гелей и лосьонов, обладающих кераторегулирующим, себорегулирующим и противовоспалительным действием.

Ниже приводится краткая характеристика и отличительные особенности некоторых из них. 

Гель «Клинанс» обладает очищающим действием на кожу, не нарушая при этом ее гидроли­пидную пленку; смывается водой.

Очищающий пенящийся гель «Эксфолиак» подходит для ухода за жирной и/или юношеской проблемной кожей с тенденцией к акне.

Препараты серии «Клерасил Ультра», такие как очищающий лосьон и гель для умывания, об­ладают противовоспалительным, антибактериальным и себоцидным действием. Гель для глу­бокого очищения отшелушивает омертвевшие клетки кожи, открывает поры и смягчает кожу.

Для ежедневного очищения и ухода за кожей используются средства серии «Сетафил»: гель и лосьон (наносится 2–3 раза в сутки или по мере необходимости; смывается водой или остав­ляется на коже).

Для очищения и ухода за смешанной и жирной кожей подходят препараты линии «Себиум», обладающие успокаивающим, кераторегулирующим и противовоспалительным действием: мицелловый раствор, мусс-очищающий гель и крем «Себиум AKN».

Мицеловый раствор подходит для смешанной и жирной проблемной кожи для очищения и сня­тия макияжа, обладает успокаивающим и регулирующим действием, мягко и быстро очищает кожу лица путем микроэмульгирования загрязнений, освобождает от излишков себума и маки­яжа, не вызывает сухости кожи (рН физиологический); краткость использования — 1–2 раза в день. Не требует смывания водой.

Мусс-очищающий гель используется 1–2 раза в день, на­носится на влажную кожу, вспенивается и смывается водой. Можно использовать как гель для бритья. 

Крем «Себиум AKN» наносят 1–2 раза в день на очищенную кожу. Он оказывает успокаивающее действие, уменьшает покраснение и раздражение, а также обладает кераторе­гулирующим и кератолитическим действием: уменьшает толщину рогового слоя, способствуя эвакуации себума, нормализует микрофлору кожи. Благодаря запатентованному комплексу Флюидактив® препятствует окислению сквалена. 

В качестве очищающего геля для умывания используют «Сфингогель», 1–2 раза в сутки до исчезновения высыпаний, длительность курса — не менее 2 мес; в качестве поддерживающе­го лечения применяют 1 раз в день вечером.

С целью уменьшения воспаления и снижения риска патологического рубцевания используют спрей с термальной водой «Авен».

Для ежедневной гигиены кожи с тенденцией к акне используют очищающий пенящийся гель «Керакнил».

Гель оказывает кераторегулирующее, бактерицидное, себорегулирующее, увлаж­няющее действие, не содержит мыла; применяется утром и вечером. 

Для ухода за молодой кожей с угревой сыпью (до 25 лет) рекомендуется дневной крем «Сэл­космет Юношеский». С целью профилактики угревой сыпи используется ночной «Юношеский крем»; средство нормализует влажность кожи, питает ее, активирует кровоснабжение, делает кожу мягкой и шелковистой.

Для уменьшения проявления сухости кожи, возникающей в процессе лечения, необходимо включать увлажняющие средства за кожей с индивидуальным подбором частоты их примене­ния.

Лучше использовать предложенные средства в сочетании с другими, в том числе системны­ми (в более тяжелых случаях заболевания).

Выбор тактики лечения зависит от клинической формы заболевания, его тяжести и длительно­сти, от переносимости препаратов, наличия сопутствующей эндокринной и соматической пато­логии, от возраста, пола и психоэмоциональных особенностей пациента.

Наибольшие трудности представляет терапия больных со среднетяжелыми (2-й и 3-й степени тяжести) и тяжелыми (4-я степень) формами угревой болезни, при наличии индуративных, флегмонозных, конглобатных угрей и в случаях образования рубцов.

Индуративные акне формируются в результате инфильтрата (достигающего размеров боба) во­круг воспаленных волосяных фолликулов и оставляют обезображивающие рубцы.

Флегмонозные акне образуются вследствие слияния крупных пустул, глубоко залегающих, бы­стро созревающих и склонных к абсцедированию; флегмонозные акне багрово-красного цвета и достигают размера сливы.

Конглобатные акне представляют собой глубокие абсцедирующие инфильтраты, возникающие вокруг нескольких комедонов и фолликулитов и образующие крупные конгломераты; после их разрешения остаются келоидные рубцы.

Противоугревые средства представлены системными и местными (наружными) средствами.

При лечении угревой сыпи активно используют препараты группы ретиноидов: изотретиноин, третиноин, адапален. 

При тяжелой форме угревой сыпи с торпидным течением рекомендован синтетический ретино­ид изотретиноин (13-цис-изомер ретиноевой кислоты).

Изотретиноин взаимодействует с ядерными рецепторами клеток, тормозит гиперпролиферацию эпителия выводных протоков сальных желез, образование детрита и облегчает его эвакуацию; за счет этого снижается выработка кожного сала и облегчается его выделение, снижается вос­палительная реакция вокруг желез.

Суточная доза изотретиноина составляет 0,5–1, 0 мг на 1 кг массы тела и не должна превышать 60–80 мг/сут, капсулы необходимо принимать во время еды. Препарат обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием, в связи с чем проти­вопоказан беременным и кормящим матерям; не рекомендуется сочетать с антибиотиками тет­рациклинового ряда. Для профилактики возможных побочных эффектов в виде фациального дерматита, хейлита, «сухого конъюнктивита» целесообразно использование увлажняющих и смягчающих кремов, гигиенической помады, увлажняющих глазных капель типа «искусствен­ной слезы» с индивидуальным подбором частоты их применения. 

Препарат третиноин (Ретин А) обладает комедонолитическим и антибактериальным действием. Третиноин в виде крема или лосьона равномерно наносят на вымытую и высушенную поверх­ность пораженного участка кожи 1–2 раза в сутки; курс лечения составляет 4–6 нед. Могут развиться побочные эффекты в виде сухости кожи, гиперемии, отечности, гипер- или гипопиг­ментации, фотосенсибилизации.

Препарат адапален (Дифферин) является метаболитом ретиноида. Обладает выраженной коме­донолитической активностью и противовоспалительным эффектом. Основной механизм дейст­вия — связывание с ядерными рецепторами клеток эпидермиса и регуляция финальной диф­ференцировки кератиноцитов.

Дифферин выпускается в виде крема и геля 0,1%; наносится равномерно (не втирается) на пораженные участки сухой, чистой кожи 1 раз в сутки перед сном. Терапевтический эффект развивается после 4–8 нед применения, стойкое улучшение — через 3 мес. Побочные эффекты Дифферина заключаются в гиперемии и шелушении кожи; не рекомендуется использование во время беременности и в период кормления грудью; следует избегать попадания в глаза и на губы; не следует подвергаться инсоляции на время данной те­рапии, не рекомендуется совместное использование с косметическими препаратами, обладаю­щими подсушивающим или раздражающим эффектом (в том числе духами, этанолсодержа­щими средствами). Терапию Дифферином начинают с геля, а при чувствительной и сухой ко­же назначают крем, содержащий увлажняющие компоненты. 

У женщин репродуктивного возраста при наличии гормональных нарушений и при неэффектив­ности традиционной терапии показано применение антиандрогенов (Диане-35 — комбинация этинилэстрадиола 35 мкг и ципротерона ацетата 2 мг) и эстрогенов (Жанин — комбинация дие­ногеста 2 мг и этинилэстрадиола 30 мкг).

Комбинированные оральные контрацептивы назначают после консультации гинеколога-эндок­ринолога, с последующим наблюдением.

На фоне приема данных препаратов снижается деятельность сальных желез. Через 3–4 мес терапии значительно уменьшается жирность кожи и количество высыпных элементов. На осно­вании сроков регрессирования акне рекомендовано назначать Диане-35 женщинам со 2-й сте­пенью тяжести угревой болезни, а Жанин — при 3-й степени тяжести.

При воспалительных формах акне легкой степени рекомендуется использование наружных средств с антибактериальным действием (монотерапия); при тяжелых формах акне назначают антибиотики, а наружные антибактериальные препараты используют в качестве вспомогатель­ной терапии. Далее представлены некоторые наружные антибактериальные средства.

Эритромициновая мазь (10 000 ЕД/г). Наносится 2 раза в сутки; продолжительность приме­нения не должна превышать 5 нед в связи с риском развития резистентности микрофлоры.

Бензоила пероксид. Обладает широким спектром антибактериальной и противодрожжевой ак­тивности без развития микробной резистентности; оказывает комедонолитическое и противо­воспалительное действие; улучшает оксигенацию тканей; подавляет продукцию кожного жира в сальных железах. Гель наносят на чистую и сухую поверхность пораженных участков кожи 1 или 2 раза в сутки.

Комплекс «эритромицин + цинка ацетат дигидрат».

Оказывает противовоспалитель­ное, антибактериальное и комедонолитическое действие. Препарат выпускается в виде порош­ка в комплексе с растворителем и аппликатором — для приготовления раствора для наружно­го применения. Приготовленный раствор наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки: утром (до нанесения макияжа) и вечером (после умывания) в течение 10–12 нед; после высыхания раствор становится невидимым. 

Азелаиновая кислота.

Выпускается в виде 15%-ного геля и 20%-ного крема; наносится рав­номерно тонким слоем 2 раза в сутки на предварительно очищенные участки кожи, поражен­ные угревой сыпью. Выраженное улучшение наблюдается через 4 нед. Местные побочные ре­акции в виде жжения, покалывания, покраснения проходят самостоятельно в течение 15 мин; в случае сильно выраженного раздражения кожи в первые недели лечения препарат рекомен­довано применять 1 раз в сутки. 

Выпускается в виде 1%-ного геля; наносится тонким слоем 2 раза в сутки. Противопоказанием к назначению является указание в анамнезе колита, связанного с приме­нением антибиотиков. 

Препарат обладает противомикробным действием, способствует уси­лению активности и пролиферации клеточных элементов, ускоряет регенерацию тканей, спо­собствует поддержанию нормального тонуса и эластичности кожи. Препарат в виде геля тон­ким слоем равномерно наносится на тщательно очищенную кожу 2 раза в сутки; возможны по­бочные эффекты: ощущения жжения или стягивания кожи на месте аппликации (в начале лече­ния), гиперемия кожных покровов; гель не обладает фотосенсибилизирующими свойствами, не окрашивает кожу и белье. 

Для быстрой коррекции локальных дефектов используют средства на основе ниацинамида — препараты серии «Эксфолиак»: крем, лосьон для жирной кожи с умеренными и острыми проб­лемами.

«NC-гель» — средство нового поколения на основе ниацинамида.

Также из серии «Эксфолиак» используют препарат «ТВИН-АК комплексный уход за кожей с устойчивыми и острыми формами высыпаний»; препарат представляет из себя уникальную комбинацию АНА (фруктовые кислоты) с ниацинамидом и действует на весь комплекс факторов, вызывающих акне. 

Также на все звенья патогенеза акне воздействует регулирующая эмульсия «Вода в масле» —

лечебный крем «Диакнеаль», представляющий уникальное сочетание 0,1%-ного ретиналь­дегида, 6%-ной гликолевой кислоты и термальной воды; рН составляет 3,5. Крем выравнивает рельеф кожи, препятствует образованию рубчиков; наносится 1 раз вечером на сухую очищен­ную кожу; может быть назначен в качестве базового ухода за кожей у пациентов с легким и среднетяжелым течением акне, а также в качестве поддерживающей терапии после основно­го курса топических ретиноидов; применяется с 15-летнего возраста.

При комедональной форме угревой сыпи рекомендовано назначать ретинол внутрь (по 100–300 тыс. МЕ 1 раз в сутки в течение 2–4 мес, до 6 мес) в комбинации с адапаленом местно (1 раз в сутки в течение 3–6 мес) или изотретиноин местно вечером 1 раз в сутки в течение 3–6 мес.

При папулезной форме угревой сыпи назначают ретинол внутрь (по 100–300 тыс. МЕ 1 раз в сутки в течение 3–4 мес, возможно до 6 мес) в комбинации с азелаиновой кислотой местно (1–2 раза в сутки в течение 3–6 мес, возможно постоянное применение) или цинка гиалуронат — местно (1–2 раза в сутки, 8–12 нед) в комбинации с бензоила пероксидом 2,5 — 10%-ный раствор (локально на воспалительные элементы 1–4 раза в сутки, 8–12 нед).

При пустулезной форме акне назначают комбинацию антибиотика с ретинолом и спиронолакто­ном: доксициклин внутрь по 0,1 г 1–2 раза в сутки в течение 10–14 дней (возможно до 21–28 сут),

или клиндамицин внутрь по 0,15 —0,3 г 4 раза в сутки в течение 10–14 дней (возможно до 21–28 сут),

или ко-тримоксазол внутрь по 480 мг 2 раза в сутки в течение 10–14 дней (воз­можно до 21–28 сут),

или эритромицин внутрь по 250 мг 4 раза в сутки в течение 10–14 дней (возможно до 21–28 сут).

Ретинол, входящий в данную схему терапии, назначают внутрь по 100–300 тыс. МЕ 1 раз в сутки в течение 2–4 мес (до 6 мес), а спиронолактон по 200 мг в су­тки до 6 мес (назначают женщинам после 30 лет). Также возможна комбинация ципротерона (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3–12 мес) с клинда­мицином местно (1%-ный гель, 2 раза в сутки, 3–5 нед), или линкомицином, 3–5%-ная мазь (2 раза в сутки, 3–5 нед), или метронидазолом (1%-ный гель 2 раза в сутки, 3–5 нед), или эритро­мицином (1–5%-ный раствор или мазь 2 раза в сутки, 3–5 нед), или комплексом «эритромицин + цинка ацетат» (2 раза в сутки, 3–5 нед). 

Также возможно назначение адапалена местно (1 раз в сутки, 3–6 мес) или изотретиноина ме­стно вечером (1–2 раза в сутки, 8–12 нед).

При индуративной, узловато-кистозной или пустулезной форме угревой сыпи, при склонности к рубцеванию назначают

изотретиноин внутрь 0,5–1 мг/кг (максимальная суточная доза — 60–80 мг) 1 раз в сутки в течение 2–4 нед; в дальнейшем дозу постепенно снижают (кумулятив­ная доза не должна превышать 150 мг/кг).

Общая продолжительность лечения — от 4 до 6 мес. Перед назначением препарата и на протяжении всего периода лечения обязателен еже­месячный контроль биохимических показателей крови (билирубин, АСТ, АЛТ, триглицериды, холестерин). 

При тяжелой форме конглобатных угрей до применения изотретиноина целесообразно назна­чить антибиотики (цефалоспорины, гентамицин) коротким курсом и преднизолон.

Такая схема лечения позволяет уменьшить выраженность воспаления в первые месяцы лечения изотрети­ноином. 

Возможны также следующие схемы: гентамицин в/в или в/м по 80 мг 2 раза в сутки, или цефо­таксим в/в или в/м по 1–2 г 2–3 раза в сутки в течение 7–10 сут, или цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г 3 раза в сутки, курс 7–10 дней в комбинации с преднизолоном внутрь 30–40 мг в су­тки (с постепенным снижением дозы до полной отмены в течение 1 мес приема изотретинои­на).

При лечении изотретиноином стойкая ремиссия ожидается через 4–6 мес от начала лечения. В случае возникновения рецидивов (тяжелые формы угревой сыпи, недостаточная кумулятив­ная доза препарата, при гиперандрогенемии у женщин) необходим повторный курс с дозой, составляющей не менее 50% от первоначальной.

На фоне лечения акне возможно появление сухости, раздражения, шелушения.

Для устране­ния побочных эффектов терапии рекомендовано использование увлажняющего успокаиваю­щего крема «Клин АК», в состав которого входит термальная вода, глюконат цинка, масло жо­жоба, масло каритэ.

Наносится на очищенную кожу утром и/или вечером. 

Для ускорения разрешения воспалительных элементов назначаются физиотерапевтические методы: электрофорез с 10–30%-ным раствором ихтиола 2–3 раза в неделю (курс — 5–10 про­цедур) или криотерапия (криомассаж) 2–3 раза в неделю (курс — 10 процедур).

Эффективным методом лечения узловато-кистозной формы угревой сыпи является внутриоча­говое применение триамцинолона с гентамицином (мазь 4%-ная) в соотношении 1 : 1 один раз в неделю.

Для ежедневного ухода за проблемной кожей в качестве основы под макияж используют себо­регулирующую матирующую эмульсию «Клинанс» 1–2 раза в день либо крем «Эксфолиак», обладающий корректирующим и матирующим эффектом.

Для маскировки акне применяется двухцветный корректирующий карандаш «Клинанс», зеленая часть которого оказывает допол­нительное бактерицидное и подсушивающее действие. 

Крем «Клинанс К» используют в период подготовки к косметическим процедурам (химиче­ским пилингам и косметическим чисткам лица). Хорошо переносится, снимает воспаление и обладает смягчающим эффектом (благодаря термальной воде «Авен»).

Может сочетаться с наружными препаратами для лечения угревой сыпи, содержащими антибиотики, бензоила пе­роксидом, адапаленом. Крем нельзя использовать с ретиноидами (наружными и системными). Также возможно использование и по окончании медикаментозного противоугревого лечения в качестве поддерживающей наружной терапии. 

Препараты линии «Зениак» предназначены для жирной кожи, склонной к появлению угрей. Они обладают противовоспалительным, комедонолитическим, отшелушивающим, себоцид­ным действием, нормализуют процессы кератинизации эпидермоцитов кожи, предотвращая та­ким образом формирование «рубчиков». Система постепенного высвобождения за счет ис­пользования микрогубок обеспечивает продолжительный матирующий эффект и оптимальную переносимость активных веществ; кожа очищается, увлажняется. После применения очищаю­щего геля исчезает сальный блеск, кожа приобретает матовый оттенок, исчезают микрокисты, комедоны, угри. Препараты назначаются как в виде монотерапии, так и в сочетании с антибио­тиками, синтетическими ретиноидами при невоспалительных и воспалительных формах акне и постакне.

Крем «Керакнил» обладает выраженным себорегулирующим, подсушивающим, увлажняю­щим эффектами. Рекомендуется применять при легкой и среднетяжелой формах акне не ме­нее 3 мес. Отмечен хороший косметический эффект после нанесения крема благодаря матиру­ющему действию, которое обеспечивается включением в его состав полиметилакрилата. Пос­ле применения крема облегчается процедура чистки кожи, и поэтому он может быть рекомен­дован в качестве предпилинговой подготовки и постпилингового ведения в домашних услови­ях. Крем оказывает положительное воздействие на поствоспалительную пигментацию и мел­кие рубцы на месте бывших угревых высыпаний.

В качестве профилактики образования атрофических рубцов, возникающих после акне или фу­рункулеза, рекомендуется применение геля «Контратубекс», оказывающего фибринолитиче­ское, противовоспалительное, кератолитическое действие. Гель стимулирует клеточную реге­нерацию без гиперплазии, ингибирует пролиферацию келоидных фибробластов; применяется 2–3 раза в сутки, курс лечения при свежих рубцах составляет в среднем 4 нед.

Для лечения вторичных послевоспалительных изменений кожи (гиперпигментаций, псевдоатро­фий, рубцов) применяется микрокристаллическая дермабразия, проводимая 1 раз в неделю курсом в 5–10 процедур. Обязательными условиями являются: полное купирование воспали­тельного процесса на коже, защита кожи от инсоляции во время проведения и в течение 1 мес после лечения. Поверхностные химические пилинги проводят альфагидроксильными кис­лотами (30–70%, рН менее 3,5).

Правильно выполненное кислотное шелушение кожи позволя­ет в большинстве случаев достичь положительных результатов. Вместе с тем, как и любая другая процедура, различные виды химического пилинга должны выполняться по строго опре­деленному протоколу, с учетом типа кожи, ее чувствительности, показаний и противопоказа­ний. Нерациональное стремление к увеличению степени воздействия кислоты на кожу может привести не только к росту осложнений и нежелательных побочных реакций, но и к снижению эффективности терапии. 

Актуальность проблемы угревой болезни обусловлена высокой частотой обращений пациен­тов и разнообразием существующих методик лечения.

Нередко после лечения, назначенного дерматологом, пациенты обращаются к косметологам, которые рекомендуют различные проце­дуры: ручную чистку лица, электрокоагуляцию, криотерапию, сопровождающиеся болезненны­ми ощущениями у пациента во время их проведения; после процедур часто остаются времен­ные последствия в виде покраснений, корочек, застойных пятен, что отрицательно сказывает­ся на психоэмоциональном состоянии пациентов. 

В настоящее время из немедикаментозных способов в комплексном лечении пациентов с ак­не применяются кислородно-озоновая терапия, ультразвуковой пилинг, микротоковая терапия.

На ХХ Всемирном конгрессе по дерматологии (Париж, 2002) были разработаны рекомендации и алгоритм патогенетического лечения различных форм акне (таблица).

Алгоритм лечения включает препараты первого выбора, альтернативные для мужчин и жен­щин, и поддерживающую терапию, включающую топические ретиноиды и бензоила перок­сид.

Разумное комбинированное назначение препаратов для наружного и системного применения позволяет добиться хорошего клинического эффекта, улучшить качество жизни у большинст­ва больных различными формами угревой болезни.

А. Г. Пашинян, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва