Глубокие микозы

Мицетома

Мицетома — это хроническая, медленно прогрессирующая местная инфекция, поражающая кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы и кости. Чаще всего страдают стопы и кисти. Характерны опухание и увеличение конечности в объеме, опухолевидные разрастания, образование множества свищей с обильным гнойным отделяемым. В экссудате находят друзы — желтые, белые, красные, коричневые или черные зерна, содержащие возбудителей.

Синонимы: mycetoma, мадурская стопа, мадуромикоз.

Эпидемиология и этиология

Пол

90% больных — мужчины.

Возраст

20-50 лет.

Этиология и классификация Псевдомицетома. Синоним: ботриомикоз. Возбудители — бактерии.

•  Самый частый возбудитель: Staphylococ-cus aureus.

•  Другие возбудители: Staphylococcus epider-midis, Pseudomonas aeraginosa, Escherichia coli, Bacteroides spp., Proteus spp., Streptococcus spp.

Актиномицетома. Возбудители — актиноми-цеты — бактерии порядка Actinomycetales (раньше этот порядок относили к царству грибов).

•  Actinomyces spp.: кроме мицетомы вызывают шейно-челюстно-лицевой, торакальный, абдоминальный актиномикоз.

•  Nocardia spp.: кроме мицетомы вызывают поверхностные инфекции кожи, лимфан-гиит и диссеминированный нокардиоз.

•  Actinomadura spp.

•  Streptomyces spp.

Эумицетома. Возбудители — настоящие грибы.

•  Самые частые возбудители: Pseudallesche-ria boydii, Madurella grisea, Madurella my-cetomatis.

• Другие возбудители: Phialophora jeansel-mei, Pyrenochaeta romeroi, Leptosphaeria se-negaliensis, Curvularia lunata, Neotestudina rosatti, Aspergillus nidulans, Aspergillus fla-vus, Acremonium spp., Fusarium spp., Cy-lindrocarpon spp., Microsporum audouinii.

Группы риска

Сельскохозяйственные рабочие и чернорабочие в странах с тропическим и субтропическим климатом.

Заражение

Происходит при повреждении кожи стоп и кистей колючками, острыми камнями, занозами. Возбудители обитают в почве и в растительных остатках.

География

Возбудители, за исключением Actinomyces israelii, обитают в почве. Развитию инфекции способствует тропический и субтропический климат. Заболевание распространено в Индии, Мексике, Нигерии, Саудовской Аравии, Сенегале, Сомали, Судане, Венесуэле, Йемене, Заире. В Центральной и Южной Америке основной возбудитель — Nocardia brasiliensis (90% случаев), в Африке — Madurella mycetomatis.

Факторы риска

Несоблюдение личной гигиены, хождение босиком, травмы кожи, недоедание и истощение.

Анамнез

Инкубационный период

Очаг поражения возникает на месте травмы спустя недели, месяцы или годы.

Течение

Очаг поражения увеличивается в размерах десятилетиями.

Жалобы

Возможны легкая боль, болезненность при надавливании, лихорадка.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Первичный очаг — папула или узел в месте внедрения возбудителя. Конечность постепенно опухает и увеличивается в размерах. Узел изъязвляется, из него выделяется гной, содержащий друзы. Друзы — это инкапсулированные колонии возбудителя различных размеров (они могут быть как менее 1 мм, так и более 5 мм в диаметре). Вокруг свищевого отверстия образуются опухолевидные разрастания (см. рис. 26-1). Инфекция распространяется на подлежащие ткани — фасции, мышцы, кости. Старая мицетома состоит из рубцов и гнойных свищей. Деформация конечности. Пальпация. Обычно безболезненна. При надавливании из свищей выделяется гной. Расположение. Старые очаги — кольцевидные, так как в центре идет заживление. Локализация. Поражение одностороннее. Голени, стопы, кисти. Изредка — туловище, предплечья, голова, бедра, ягодицы.

Другие органы

Лихорадка, если присоединяется бактериальная инфекция. Иногда — увеличение регионарных лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз

Подкожный воспаленный узел Хромомикоз, североамериканский бласто-микоз, пиодермии, гранулема инородного тела, дерматофитии, лейшманиоз, гангренозная пиодермия.

Дополнительные исследования

Мазок гноя

При микроскопии препарата, обработанного гидроксидом калия, видно, что друзы представляют собой колонии возбудителя (табл. 26-А).

Патоморфология кожи

Псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса. Острое или хроническое гнойное воспаление, друзы, по периферии — грануляционная ткань и соединительнотканная капсула.

Посев

Позволяет идентифицировать возбудителя.

Нередки бактериальные суперинфекции.

Рентгенография

На рентгенограммах костей видны множественные остеолитические очаги (полости), периостальное костеобразование.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева либо обнаружением друз в мазке гноя или в гистологическом препарате. Друзы можно увидеть и невооруженным глазом, определить на ощупь, раскрошить на предметном стекле. Цвет друз зависит от вида возбудителя (табл. 26-А).

Патогенез

Мицетому вызывают только те микроорга- низмы, которые способны жить при температуре тела. Инфекция сначала поражает кожу и подкожную клетчатку, а затем распространяется по фасциальным пространствам, разрушая подлежащие ткани.

Течение и прогноз

Актиномицетома развивается быстрее, чем эумицетома. Присоединение бактериальной инфекции — скорее правило, чем исключение. Гематогенным путем возбудитель не распространяется. После лечения часто возникают рецидивы.

Лечение

Хирургическое лечение

Небольшие очаги иссекают. Экономное иссечение часто ведет к рецидивам. К ампута- ции и экзартикуляции прибегают лишь в крайних случаях.

Комплексное лечение

Широкое иссечение плюс антимикробная терапия с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Медикаментозное лечение

Антимикробные средства (внутрь, в/м, в/в) в течение 5—10 мес.

•  Псевдомицетома. Для выбора препарата необходимы посев и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.

•  Актиномицетома. Стрептомицин в комбинации с дапсоном или триметопри-мом/сульфаметоксазолом.

•  Эумицетома. Кетоконазол или итракона-зол.

Рисунок 26-1. Мицетома. Стопа, лодыжки и голень обезображены отеком, сливающимися подкожными узлами, язвами и опухолевидными разрастаниями, напоминающими цветную капусту. Возбудитель — Madurella mycetomatis, следовательно, это эумицетома