Амилоидоз

Амилоидоз — заболевание, в основе которого лежит отложение в межклеточном пространстве фибриллярных амилоидных белков (F-компонент амилоида) и плазменного белка, называемого пентраксином (Р-компонент амилоида, он же SAP — сывороточный амилоид Р). Фибриллярные белки бывают разные; от того, какой именно фибриллярный белок входит в состав амилоидных отложений, зависит название данной формы амилои-доза в современной классификации. Напротив, плазменный белок пентраксин — постоянный компонент любых амилоидных отложений. Отложения амилоида приводят к нарушению жизнедеятельности организма.

Амилоидоз бывает генерализованным и локальным. Самые частые формы генерализованного амилоидоза — AL-амилоидоз и АА-амилоидоз. AL-амилоидоз, ранее известный как первичный, или идиопатический, развивается при нарушении функций В-лимфоци-тов и плазматических клеток; фибриллярный белок при этом образуется из фрагментов легких цепей моноклональных иммуноглобулинов и называется амилоид L. AL-амилоидоз развивается также при миеломной болезни, моноклональных гаммапатиях, болезни легких цепей и агаммаглобулинемии. АА-амилоидоз, ранее известный как вторичный, или приобретенный, возникает при хронических воспалительных заболеваниях (туберкулезе, остеомиелите, проказе и др.); фибриллярный белок образуется из белка острой фазы воспаления, который синтезируется в печени и называется SAA — сывороточный амилоид А. АА-амилоидоз встречается также при периодической болезни.

Клинически амилоидоз проявляется макроглоссией, поражением сердца, почек, печени и ЖКТ, а также синдромом запястного канала. Поражение кожи отмечается у 30% больных AL-амилоидозом. Оно служит важным диагностическим признаком, поскольку появляется на ранних стадиях болезни. При АА-амилоидозе кожа страдает редко.

Среди многочисленных форм локального амилоидоза для дерматолога наибольшее значение имеет первичный амилоидоз кожи. Известны три его разновидности: папулезный амилоидоз (множественные мелкие красно-бурые узелки на голенях, сопровождающиеся мучительным зудом); опухолевидный амилоидоз (единичные или множественные гладкие узлы, похожие на опухоль, на конечностях, лице, туловище; иногда с кровоизлияниями) и пятнистый амилоидоз (зудящие серовато-бурые пятна с сетчатым рисунком, обычно на верхней половине спины; кожа становится рябой). При этих формах амилоидоза поражена только кожа; они не относятся к генерализованному амилоидозу. Однако поражение кожи при опухолевидном амилоидозе неотличимо от кожных проявлений AL-амилоидо-за, которым посвящена эта глава.

Синонимы: amyloidosis, амилоидная дистрофия.

Рисунок 15-1. AL-амилоидоз: симптом щипка. Верхняя часть папулы имеет желтоватый цвет, а нижняя — вишневый (из-за кровоизлияния). Такие папулы с геморрагическим компонентом часто образуются на веках при трении и прищипывании. Причина — повышенная ломкость капилляров из-за отложения в их стенках амилоида

Эпидемиология

Возраст

50-60 лет. Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Провоцирующие факторы

Миеломная болезнь — у многих, недалеко не у всех больных AL-амилоидозом.

Общее состояние

Быстрая утомляемость, слабость, потеря аппетита, похудание, недомогание. Одышка. Парестезии, обусловленные синдромом запястного канала.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Геморрагическая сыпь — результат незначительных травм, прищипывания или трения (симптом щипка): на ли- це, особенно вокруг глаз (рис. 15-1). Папулы — гладкие, восковидные, иногда с геморрагическим компонентом, порой покрывают обширные участки тела. Узлы. Локализация. Геморрагическая сыпь: вокруг глаз, в центре лица, в кожных складках, подмышечных впадинах, пупочной области, вокруг заднего прохода и на наружных половых органах.

Слизистые

Макроглоссия: язык равномерно увеличен, имеет твердую, деревянистую консистенцию (рис. 15-2). Макроглоссия наблюдается также при АА-амилоидозе.

Другие органы

Почки — нефротический синдром; нервная система — синдром запястного канала, периферическая нейропатия; сердечно-сосудистая система — атриовентрикулярная блокада, сердечная недостаточность; печень — гепатомегалия.

Дифференциальный диагноз

Геморрагическая сыпь

Тромбоцитопеническая пурпура, старческая пурпура, цинга.

Макроглоссия

Гипотиреоз.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Возможен тромбоцитоз (> 500 000 мюг¹).

Анализ мочи Протеинурия.

Биохимический анализ крови Повышение уровня креатинина в сыворотке, гиперкальциемия.

Иммуноглобулины

Повышение уровня IgG. У 70% больных AL- амилоидозом — моноклональные белки.

Патоморфология кожи

При окраске гематоксилином и эозином — бледно-розовые отложения амилоида вблизи эпидермиса, в потовых железах, в стенке сосудов и вокруг нее.

Обработанные тиофлавином срезы исследуют под поляризационным микроскопом. Амилоиду свойственно светло-зеленое све- чение и двойное лучепреломление (анизотропия).

Диагноз

Клиническая картина: сочетание геморрагической сыпи, восковидных папул, макро-глоссии, синдрома запястного канала и симптомов поражения сердца. Подтверждают диагноз с помощью биопсии. Не так давно разработан метод сцинтиграфии с пентрак-сином, меченным ^Ш1 (^I23I-SAP). Метод позволяет оценить степень поражения и следить за эффективностью лечения.

Патогенез

Отложение в межклеточном пространстве больших количеств амилоида приводит к нарушению функций многих органов.

Течение и прогноз

Прогноз неблагоприятный, особенно при поражении почек. Крайне неблагоприятный прогноз при AL-амилоидозе, развившемся в результате миеломной болезни. Продолжительность жизни в этом случае составляет 18—24 мес после постановки диагноза.

Лечение

Изменить течение AL-амилоидоза, вызванного миеломной болезнью, могут только ци-тостатики.

Рисунок 15-2. AL-амилоидоз: макроглоссия. Отложение амилоида в мышцах языка привело к резкому увеличению его размеров: язык не помещается во рту. (Публикуется с разрешения доктора Evan Calkins)