Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ       опоясывающий герпес             Добавить материал

ЛЕЧЕНИЕ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА         [ просмотров: 25025 ]      



ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА
 
Дифференциальная диагностика заболевания проводится с  зостериформным  простым пузырьковым лишаем, вызванным вирусом простого герпеса, а также различными формами рожистого вос­паления. Кроме того, опоясывающий герпес приходится диффе­ренцировать с контактным дерматитом, особенно вызванным кон­тактом с растениями (данное явление носит сезонный характер); укусами насекомых, с буллезными дерматозами (гепетиформный дерматит Дюринга, буллезный пемфигоид и пузырчатка).
Диагностика Herpes zoster является преимущественно клини­ческой, возможно лабораторное подтверждение диагноза. Если заболевание протекает с нетипичной клинической картиной или необходимо дифференцировать опоясывающий герпес от дру­гих заболеваний, установить правильный диагноз возможно при обнаружении Varicella zoster virus непосредственно в очагах по­ражения. Для этого можно использовать любой из методов ам­плификации нуклеиновых кислот (ПЦР) или выделение вируса в культуре клеток.



ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС В ОСОБЫХ ГРУППАХ  ПАЦИЕНТОВ

Опоясывающий герпес у детей
Частота опоясывающего герпеса с возрастом увеличивается, что является отражением возрастного угасания специфического им­мунитета к Varicella zoster virus. Имеются единичные сообщения о поражении детей опоясывающим герпесом. Опоясывающий герпес у детей протекает не так тяжело, как у пожилых пациентов, и реже сопровождается тяжелыми острыми и продолжительными болями. Еще реже невралгии сохраняются после исчезновения сыпи, в то время как у взрослых невралгические боли в поражен­ной зоне весьма интенсивны и могут держаться много месяцев. Известно о таких факторах риска возникновения опоясывающего герпеса у детей, как ветряная оспа у матери во время беременно­сти или первичная инфекция Varicella zoster virus в I -й год жизни. У детей, которые переболели ветряной оспой в возрасте до I года, риск заболевания опоясывающим герпесом повышен.
Предположительно опоясывающий герпес у детей отражает неко­торую интерференцию с нормальными иммунными механизмами, которые поддерживают латентность Varicella zoster virus, например, со стороны транзиторной иммуносупрессии при инфекции виру­сом Эпштейн — Барр или цитомегаловирусной инфекции. Случа­ев иммунодефицита у детей с опоясывающим герпесом немного; лабораторные исследования у детей с опоясывающим герпесом, не имеющих иммунодефицита, рутинно не проводятся. Здоровым во всех остальных отношениях детям с опоясывающим герпесом не требуется проведения серологического теста на ВИЧ.

Опоясывающий герпес на фоне ВИЧ-инфекции (у лиц с иммунодефицитными состояниями)
У пациентов с ВИЧ-инфекцией риск развития опоясывающего герпеса и его рецидивов более высокий по сравнению с неинфи-цированными ВИЧ людьми.
У иммунокомпрометированных пациентов с опоясывающим гер­песом могут быть выявлены многочисленные дополнительные сим­птомы, связанные с болью и высыпаниями. В 5—15% случаев в про­песс вовлечены двигательные нервы. Отмечается более длительное течение заболевания, возможно с гангренизацией кожных высыпа­ний, рецидивами и резистентностью к проводимой терапии.

Опоясывающий герпес у беременных
Первичная инфекция проявляется, как правило, ветряной оспой, что, по данным официальной государственной статисти­ки, составляет 7:10000 беременных. Заболевание может ослож­няться развитием пневмонии, энцефалита. Герпетическое ин­фицирование в I триместре беременности приводит к первичной плацентарной недостаточности и, как правило, сопровождается прерыванием беременности.
Наличие инфекции должно служить основанием для интенсив­ного проведения профилактики последствий нарушения гемоди­намики (плацентарной недостаточности, внутриутробной гипок­сии, задержки внутриутробного развития плода).
 


ЛЕЧЕНИЕ

Противовирусная терапия
Целью терапии опоясывающего герпеса является купирование клинических симптомов заболевания и предупреждение развития осложнений.

Показаниями для назначения противовирусной терапии является подтверждение диагноза опоясывающего герпеса.

Единственной эффективной терапией Varicella zoster virus явля­ется системное назначение противовирусных препаратов.

Назна­чение противовирусной терапии рекомендуется в течение 72 часов с момента появления клинических проявлений заболевания, однако в более поздние сроки также возможно назначение противовирус­ной терапии.

Схемы противовирусной терапии опоясывающего герпеса у взрос­лых пациентов:

Валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки перорально в течение 7 дней, или

Фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 7 дней, или

Ацикловир 800 мг 5 раз в сутки перорально в течение 7—10 дней.

При отсутствии эффекта в указанные сроки или рецидивиро-вании заболевания необходимо продолжение противовирусной терапии до прекращения появления кожных высыпаний.

Лечение опоясывающего герпеса у детей

Ацикловир 20 мг/кг массы тела 4 раза в сутки перорально в тече­ние 5 дней.

_____________________________________________________________________________________________ 
Лечение пациентов с ослабленным иммунитетом (пациенты со злокачественными новообразованиями, реципиенты трансплантированных внутренних органов, ВИЧ- инфицированные пациенты)

При лечении Varicella zoster virus у иммунокомпетентных пациентов главная задача заключается в уменьшении болей и прекращении репликации вируса у больных с ослабленным иммунитетом. При обращении с пожилыми больными можно столкнуться с такими проблемами, как социальная изоляция, когнитивные нарушения, депрессия или недавно перенесенные серьезные изменения в жизни (потеря близкого человека и т. д.). Все эти факторы могут существенно влиять на возможность или желание пациента придерживаться назначенного лечения, а так­же на конечный результат терапии.
 
Больные с максимальной степенью иммуносупрессии имеют наи­более высокий риск диссеминации Varicella zoster virus с поражением внутренних органов. В эту категорию входят лица со злокачествен­ными лимфопролиферативными новообразованиями, реципиенты трансплантированных внутренних органов, пациенты, получающие системную, терапию кортикостероидами, а также больные СПИДом.
 
Внутривенное введение ацикловира остается терапией выбора при инфекции Varicella zoster virus у пациентов в тяжелом состоянии с ослабленным иммунитетом, включая реципиентов аллогенных гематопоэтических стволовых клеток в первые 4 мес. после прове­дения трансплантации; реципиентов гематопоэтических стволовых клеток с умеренной/тяжелой острой или хронической реакцией «трансплантат—хозяин»; любого реципиента, получающего серьез­ную терапию, направленную на предупреждение отторжения транс­плантата.

Кроме того, любой реципиенте подозрением на висцераль­ную диссеминацию (например, с энцефалитом или пневмонитом) должен внутривенно получать ацикловир.

Рекомендуемая доза со­ставляет 10 мг/кг (или 500 мг/м2) каждые 8 ч.

По достижении кон­троля над инфекцией внутривенное введение препарата может быть прекращено, а до окончания курса лечения противовирусный пре­парат может быть назначен перорально. При небольшой степени иммуносупрессии целесообразно пероральное применение ацикло­вира (800 мг 5 раз вдень), валацикловира (1000 мг 3 раза в день) или фамцикловира (500 мг 3 раза в день). Фамцикловир или валацикло-вир, при назначении которых легче достигается более высокая кон­центрация препарата в плазме крови, а также упрощен режим дози­рования, более приемлемы для пациентов, чем даже пероральный прием ацикловира.

Лечение болевого синдрома при опоясывающем герпесе
Лечение болевого синдрома при опоясывающем герпесе явля­ется сложной задачей. Обычные анальгетические средства мало­эффективны при этом заболевании в силу нейропатического ха­рактера боли. Важным является объяснение диагноза пациенту и формирование ожиданий, а также выявление сопутствующих заболеваний. Алгортм лечения зостер-ассоциированной боли определяется фазой болевого синдрома.

Лечение острой и подострой боли при опоясывающем герпесе
Противоболевая терапия

Целесообразно поэтапное лечение зостер-ассоциированного болевого синдрома во всех его фазах.

Так, при лечении острой герпетической невралгии противоболевая терапия состоит из трех основных этапов:
 
1-й этап: аспирин, парацетамол, НПВС;
 2-й этап: опиоидные анальгетики, включая трамадол;
 3-й этап: препараты с центральным анальгетическим действи­ем (трехциклические атидепрессанты, антиконвульсанты).

Важным моментом является наблюдение за динамикой боле­вого синдрома в острой стадии, так как усиление болей со вре­менем может указывать на прогрессирование инфекционного процесса.
 
Кортикостероиды. Добавление к противовирусным средствам глюкокортикостероидных препаратов в течение 3 недель в по­степенно уменьшающейся дозировке (60 мг ежедневно в течение 7 дней с последующим снижением дозы) приводит к сокращению острого болевого синдрома. Наиболее целесообразна комбиниро­ванная терапия при поражении ветвей тройничного нерва. Наря­ду с уменьшением острой боли у пациентов, получавших комби­нированное лечение, наблюдалось улучшение сна, возвращение к повседневной нормальной активности и сокращение приема анальгетиков. При назначении глюкокортикостероидов необхо­димо учитывать противопоказания: артериальную гипертензию, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперст­ной кишки, нередко наблюдаемые улиц пожилого возраста.
 
Невральные блокады. Симпатические и эпидуральные блокады используются при крайне тяжелом болевом синдроме. Имеют­ся единичные рандомизированные клинические испытания, по­казавшие эффективность однократного эпидурального введения стероидов и местных анестетиков в плане облегчения острой боли. Терапия с применением многократных эпидуральных инъекций анестетика и метилпреднизолона без противовирусного лечения при опоясывающем герпесе давала снижение частоты постгер­петической невралгии по сравнению с внутривенным введением ацикловира и преднизолона. Эти данные позволяют полагать, что «агрессивное» обезболивание является вполне эффективным при опоясывающем герпесе.
Лечение постгерпетической невралгии
В настоящее время для лечения постгерпетической невралгии выделяют 5 основных групп лечебных средств: антиконвульсан-ты, трициклические антидепрессанты, пластырь с лидокаином, капсаицин, опиоидные анальгетики.
 
Антиконвульсанты: габапентин и прегабалин — два наиболее ча­сто используемых для купирования невропатической боли, свя­занной с ПГН, антиконвульсанта.
Схема применения габапентина. Начальная доза: 1-й день 300 мг вечером; 2-й день по 300 мг 2 раза (днем и вечером); 3-й день по 300 мг 3 раза. Титрование: 4—6-й день 300—300—600 мг; 7-10-й день 300-600-600 мг; 11-14-й день 600-600-600 мг. Суточная терапевтическая доза 1800—3600 мг, поддерживающая доза 600— 1200 мг/сут.
Прегабалин обладает с габапентином сходным механизмом действия, однако не требует медленного титрования и поэтому более удобен при клиническом применении. Препарат назначают два раза в сутки. Начальная доза — 75 мг два раза, суточная тера­певтическая доза 300—600 мг.
 
Антидепрессанты. Препараты этой группы, особенно трици­клические (нортриптилин и амитриптилин), являются важными компонентами в лечении боли при ПГН. Благодаря активации нисходящих серотонин- и норадреналинергических антиноци-цептивных систем и способности блокировать натриевые каналы антидепрессанты блокируют восприятие боли.
 
Пластырь с 5% лидокаином апплицируется на зону воздействия в начале хронизации боли или сразу после установления диагноза ПГН. Пластырь накладывают на интактную, сухую, невоспален­ную кожу, т. е. во время активных герпетических высыпаний.
 
Капсаицин — препарат, изготовляемый из красного перца, ока­зывает раздражающее действие и используется в виде мази или пластыря. Препарат должен наноситься на область поражения 3—5 раз в день для поддержания длительного эффекта.
Опиоидные анальгетики (оксикодон, метадон, морфий) также могут использоваться в лечении ПГН. Они уменьшают невро­патическую боль благодаря связыванию опиоидных рецепторов в ЦНС либо ингибированию обратного захвата серотонина или норадреналина в периферических нервных окончаниях — нерв­ных синапсах.

Лечение офтальмогерпеса
Лечение Varicella zoster virus с глазными проявлениями анало­гично таковому при Varicella zoster virus любой другой локализации, но должно проводиться при участии офтальмолога, имеющего опыт наблюдения/лечения данного заболевания. Терапия включает: одо­бренные дозировки фамцикловира или валацикловира в течение 7—10 дней с предпочтительным началом лечения в течение 72 ч. от момента появления сыпи (в случае развития ретинита внутривенно вводят ацикловир); обезболивающие препараты, применение кото­рых описано выше; влажные компрессы, холодные или чуть теплые (температура подбирается индивидуально); глазные мази с анти­биотиками 2 раза в день (например, бацитрацин-полимиксин) для защиты поверхности глаза; местные стероиды (например, 0,125—1% преднизолон 2—6 раз в день), которые назначает только офтальмолог при развитии иммунной патологии роговицы, эписклерита, склери­та или ирита; противовирусные препараты местного действия не ис­пользуют ввиду их неэффективности.
 
 
Вакцинопрофилактика опоясывающего герпеса

В Российской Федерации вакцина против опоясывающего герпе­са на момент создания данных рекомендаций не зарегистрирована.

   

ДОПОЛНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ!!!

ПРИМЕР1. (СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА С СИНДРОМОМ ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКОЙ НЕВРАЛГИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОРГАНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ)

Психическое состояние. При поступлении фиксирована на значительных болях в области высыпаний, усиливающихся в ночное время. Отмечалась склонность к неадекватным реакциям с агрессивными действиями при низком пороге для разрядки агрессии. Чрезвычайно подозрительна, постоянно недовольна всем и всеми и склонна обвинять других в своих бедах.  ежедневно высказывала обиды врачу, который, по ее мнению, не желает облегчить ее непереносимое страдание; часто ругается и плачет.  сохранялись безотчетная тревога, суетливость, "предчувствие несчастья". Отказывалась выписываться из отделения из-за опасения возникновения болей, кроме того, у больной появилось чувство неудобства и беспомощности в одиночестве.

Диагноз. Опоясывающий герпес тяжелой степени, межреберная постгерпетическая невралгия. Вторичный комбинированный структурный иммунодефицит с преимущественным угнетением клеточного, моноцитарно-макрофагального звена иммунитета, функциональной активности лимфоцитов и активацией гуморального звена иммунитета. Органическое диссоциативное расстройство личности с явлениями психической ригидности и эпилептоидными чертами личности.

Лечение.
С первого дня заболевания был назначен валтрекс по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, одновременно в/м полиоксидоний по 6 мг через день 10 инъекций и ридостин по 8 мг 1 раз в 3 дня 5 инъекций в/м. Одновременно был назначен мидокалм по 150 мг 3 раза в день на 3 недели и кеторол по 15 мг 3 раза в день в течение 7 дней в/м, затем внутрь по 10 мг 3 раза в день 2 недели. Через 3 недели от начала заболевания назначен кортексин в дозе 10 мг в сутки 10 дней в/м, стресском по 1 капсуле 2 раза в день 15 дней без перерыва, по 2 капсулы 2 раза в день еще 15 дней; лецитин соевый по 1 столовой ложке 2 раза в день во время еды все время пребывания пациентки в стационаре.
Были назначены витамины B1, В6 по 1,0 в/м 10 инъекций через день, В12 в/м по схеме: 1500 мкг 3 дня, 1000 мкг 3 дня, 500 мкг 3 дня, витамин С 5% по 5,0 в/м 10 инъекций.
С первого дня заболевания местно назначили состав из 50,0 г окиси цинка, смешанной с 5,0 мл фракции АСДЗ, физиолечение гелий-неоновым лазером поврежденной кожи по 10 минут в течение 10 дней; далее (после местного лечения лазером) 10 процедур облучения крови гелий-неоновым лазером с помощью аппарата "БИОЛА-002" с накладыванием световода на область кубитальных вен с экспозицией в 20 минут.
Пациентка находилась в стационаре 30 дней и с улучшением выписана на амбулаторное долечивание. В процессе лечения состояние заметно улучшилось, но сохранялись тревожные опасения по поводу обострения заболевания и возвращения прежней симптоматики в виде болей.
 После проведенной комбинированной терапии, включающий новый способ лечения, показатели иммунного статуса восстановились практически до нормы.