Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       ДЕРМАТОЛОГИЯ       ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ             Добавить материал

ВЫСЫПАНИЯ НА КОЖЕ (Морфологические элементы)         [ просмотров: 29293 ]      

ВЫСЫПАНИЯ НА КОЖЕ
 

- могут быть не только при вирусных и бактериальных инфекциях, но и при заболеваниях неинфекционной природы.
С дифференциальной диагностикой кожных высыпаний врач сталкивается ежедневно, поэтому здесь приведены лишь основные дифференциально-диагностические признаки без подробного описания заболеваний.

Для дифференциальной диагностики высыпаний всегда необходимы

данные анамнеза 
 -  заболевания среди окружающих с учетом продолжительности инкубационного периода, 
 -  ранее перенесенные заболевания,
 -  склонность к аллергии,
 -  принимаемые медикаменты,
 -  проведенные прививки), 

осмотр- морфология и характер расположения сыпи: 
- сроки появления сыпи от начала болезни,
- цвет,
- наличие сгущения сыпи
- размеры высыпаний

• данные картины крови и динамики заболевания,

• выделение специфического возбудителя при микробиологическом исследовании или обнаружение антител в динамике болезни к различным возбудителям. 


Важно решить, представляют собой эти изменения первичное повреждение кожи или же клинические признаки претерпели изменения под действием вторичных факторов (инфекция, травма или лечение).

Морфологические элементы кожи

Различаются первичные и вторичные элементы высыпаний.

Первичные элементы классифицируются как
• розеола,
• пятно, 
• узелок(папула), 
• бгорок,
• узел,  
• волдырь, 
• пузырек,
• пузырь,
• пустула,
 
К вторичным морфологическим элементам относятся
• пигментация и депигментация,
• чешуйка,
• корка,
• эрозия,
• трещина,
• экскориация (ссадина), 
• язва,
• рубец,
• лихенификация,
• вегетация.

Первичные морфологические элементы
возникают на коже впервые  при патологическом процессе. 

Первичные элементы подразделяются на полостные и бесполостные.

Полостные элементы - это высыпания, имеющие полость, заполненную серозным, кровянистым или гнойным содержимым. К их числу относят пузырек, пузырь и гнойничок.

Бесполостные элементы - это пятно, узелок, узел, волдырь, бугорок.

Розеола (roseola) - пятнышко бледно-розового, красного цвета размером от 1 до 5 мм.
Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает, исчезает при надавливании и растяжении кожи. Розеола встречается при многих инфекционных заболеваниях, особенно типична для брюшного тифа.
(По М.П.Кончаловскому:"Одна звезда еще не звездное небо, 
но одна розеола заставляет думать о брюшном тифе".)

Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь (при скарлатине), в процессе разрешения они покрываются чешуйками или исчезают бесследно. 

Пятно (makula) имеет такую же окраску, как розеола, размер - от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма чаще всего неправильная. Пятно исчезает при надавливании на кожу и снова появляется после прекращения давления. Множественные пятна размером от 5 до 10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь (например, при краснухе). Пятна размером 10- 20 мм образуют крупнопятнистую сыпь (например, при кори, аллергии).

Классификация пятен:

1) сосудистые:
- пятна, связанные с расширением сосуда (розеолезные пятна). Примером служит эритема за счет ультрафиолетового облучения;
- постоянные пятна, связанные с парезом сосудов (телеангиэктазии). Примером служат сосудистые звездочки у женщин на бедрах; 

2) геморрагические пятна связаны с травмой сосуда, с повышенной проницаемостью сосудистой стенки.
Если сыпь мелкая, размером с просяное зерно, то это петехии. Более крупные носят название пурпура. Крупные кровоподтеки в результате травмы - это экхимозы

3) пигментные:
- гиперпигментированные пятна связаны с повышенным содержанием пигмента на определенном участке кожи. Например, родинки, веснушки;
- гипопигментированные и депигментированные пятна связаны с пониженным содержанием пигмента или полным его отсутствием. Примером является витилиго; примером всех трех процессов - лейодерма; 

4) пятна от искусственного введения красителей в кожу после себя не оставляют изменений. Например, татуировки.

Геморрагия (haemorrhagia) - кровоизлияние в кожу в результате деструкции сосудов кожи. Имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезает при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем, по мере рассасывания кровоизлияния, становится желто-зеленым и, наконец, желтым (образование гемосидерина при распаде эритроцитов). Изменения цвета хорошо заметны при более крупных геморрагиях.

Точечные кровоизлияния называются петехиями (реteсhiа). Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура (ригрига hаетоггhagioe). Кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм называются экхимозами (есhуmоses).
Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул. Как правило, это наблюдается при тяжелом течении заболевания.
Геморрагические высыпания выявляются при сыпном тифе (часто в сочетании с розеолами - розеолезно-петехиальная сыпь), других риккетсиозах, геморрагических лихорадках, сепсисе.

Геморрагические элементы неправильной формы на плотной основе (звездчатая сыпь) характерны для менингококкемии, пневмококкового сепсиса.
Экхимозы диаметром более 10 мм в последующем подвергаются некротизации. Мелкие кровоизлияния могут иметь и неинфекционное происхождение (капилляротоксикоз, токсико-аллергический васкулит, авитаминоз С и др.).

Геморрагии, расположенные линейно, в виде полосок, называются вибицес.
Кровоподтеки называются с игулляциями, более крупные кровоподтеки - суффузиями.

Эритема (erythema) - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Возникает в результате слияния крупных пятен, образованных расширением сосудов не только сосочкового слоя кожи, но и подсосочкового сосудистого сплетения. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему. Эритема наиболее типична для рожистого воспаления, термических, ультрафиолетовых ожогов.

Папула (papula) - элемент сыпи, возвышающийся над уровнем кожи, что нередко определяется на ощупь.
Имеет плоскую или куполообразную поверхность, размер - от 1 до 20 мм.
Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.
В зависимости от формы и величины папулы бывают
- милиарные, величиной с просяное зерно, чаще конической формы и с расположением вокруг волосяного
  фолликула; в центре такого элемента заметна роговая пробка или волос. 
- Лентикулярные папулы размером с чечевицу или горошину могут быть выпуклыми, овальными, круглыми, плоскими,
   многогранными. 
- Нумулярные, монетовидные, - это папулы, возникшие в результате слияния между собой при периферическом росте
   крупных папул плоской формы. 

Слившиеся между собой папулы образуют бляшки, а при слиянии последних возникают площадки, располагающиеся на больших участках кожного покрова, величиной с ладонь и больше.
Нередко при обычном клиническом обследовании ребенка очень трудно или даже совершенно невозможно отличить розеолы от папул. С другой стороны, у одного и того же больного ребенка одновременно могут быть и розеолы, и папулы (брюшной тиф, паратифы, инфекционный мононуклеоз), папулы и пятна (корь).

В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым одновременно указывается величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы - от 5 до 20 мм. 

Бугорок (tuberkulum) - ограниченное, плотное, выступающее над поверхностью кожи бесполостное образование диаметром от 1-2 до 5-10 мм.
Бугорки образуются в результате скопления в дерме специфического воспалительного инфильтрата.
Клинически бугорок сходен с папулой, однако отличается от нее тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется плотноватый инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки, в отличие от папул, при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или рубцовую атрофию кожи.

Бугорки наиболее типичны для кожного лейшманиоза, лепры и туберкулезных поражений кожи, третичного и позднего врожденного сифилиса

Узел (nodus) - бесполостное, ограниченное, глубоко уходящее в глубь кожи уплотнение, часто выстоящее над уровнем кожи.

В зависимости от расположения узелки различают на:

эпидермальные - находящиеся поверхностно, в пределах эпидермиса. Например, бородавки, контагиозный
   моллюск;  
эпидермодермальные - инфильтрат находится в эпидермисе и дерме. Примером служат псориаз, экзема,
   нейродермит; 
дермальные - инфильтрат в дерме. Характерны для единственного заболевания - папуллезного сифилида (при
   пальпации это плотные эластичной консистенции элементы, отсутствуют субъективные ощущения).

Величина узлов - от лесного ореха до куриного яйца и более.

Образуются в результате скопления клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно на дерме.
Узлы воспалительного характера имеют мягкую или тестоватую консистенцию, нечеткие границы, кожа над ними красного цвета, они склонны к быстрому разрешению.
Узлы, появившиеся вследствие специфического воспаления (колликвативный туберкулез, сифилитическая гумма), имеют плотную консистенцию, резко отграничены от окружающих тканей, склонны к распаду и изъязвлению с последующим рубцеванием. 

Волдырь (urtica) - островоспалительный, несколько возвышающийся над уровнем кожи бесполостной элемент величиной от 2-3 до 10-15 см и более, имеет круглую или овальную форму, часто сопровождается зудом.
Цвет - от белого до бледно-розового или светло-красного. Волдырь образуется обычно быстро и быстро исчезает, не оставляя после себя никакого следа. Возникает в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя кожи и одновременного расширения капилляров.
Появление уртикарных элементов характерно для аллергических реакций разного происхождения (лекарственная, пищевая, холодовая аллергия), в том числе и инфекционной природы.
Иногда встречается в преджелтушном периоде гепатита В

Пузырек (vesicula) - полостной элемент размером от 1 до 5 мм, представляет собой отслойку эпидермиса. Обычно пузырьки заполнены прозрачным, мутным или кровянистым содержимым, могут ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку.
Если покров пузырька вскрывается, то образуется эрозия - ограниченная размерами пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета.
Пузырьки не оставляют после себя рубцов на коже. В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу (рustulа).
Отмечаются воспалительные изменения в основании и вокруг пузырька. Пузырьки разграничиваются на однокамерные (ветряная оспа) и многокамерные (натуральная оспа). Группа пузырьков, располагающаяся на воспаленной коже, характерна для герпеса (herpes).
Везикулы характерны для герпетической и энтеровирусной инфекции, ветряной и натуральной оспы, эризипелоида и ящура.

Пузырь (bulla) - полостной элемент диаметром до 3-5 см, расположен в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом.
Содержимое пузырей может быть
- серозным,
- кровянистым,
- гнойным.

Они могут спадаться, образуя корочку, вскрываться, образуя эрозивную поверхность, переходящую в нестойкую пигментацию. Пузырь возникает чаще на фоне эритематозного пятна, реже - на фоне неизмененной кожи (пемфигоид новорожденных).
Элементы могут располагаться как внутри эпидермиса, в шиповидном слое (вульгарная пузырчатка), так и под эпидермисом (полиморфная экссудативная эритема, герпетиформный дерматоз).
Наблюдается при буллезной форме рожи, иногда при ветряной оспе, термических ожогах. 

Существует 3 механизма, за счет которых возникают полостные элементы:

спонгиоз. Происходит разрыв межклеточных связей под давлением жидкости;
вакуольная дегенерация. Под влиянием грибка в клетках шиповатого слоя происходит отек клеток и возникает пузырь;
баллонирующая дегенерация. Причиной является вирус герпеса, ветряной оспы, который губительно воздействует на клетки шиповатого слоя. Возникает жидкость, в которой плавают умершие клетки.

Пузырек (vesicula) - поверхностное, в пределах эпидермиса, слегка выступающее над окружающей кожей полостное образование, содержащее серозную жидкость. Величина колеблется от 1 до 3-5 мм. В процессе развития он может вскрыться, образовав эрозию, подсохнуть, образуя чешуйки, или оставить после себя временную гиперпигментацию (депигментацию). 

Пузырь (bulla) - элемент, подобный пузырьку, но большей величины: от 5 мм до 5 см и более. Встречается при таких заболеваниях, как пузырчатка, эпидермофития стоп. 

Гнойничок (pustula) - полостной островоспалительный элемент с гнойным содержимым. Различают три вида: фолликулярный, фликтена, акне. Помимо эпидермиса, может захватывать более глубокие слои кожи, вплоть до подкожной жировой клетчатки.

Гнойничок (pustula)-  представляет собой образование, выполненное гнойным экссудатом, состоящим из большого числа лейкоцитов, альбуминов и глобулинов.
Полость гнойничка образуется в эпидермисе в результате гибели (некроза) эпителиальных клеток чаще всего под влиянием действия на них продуктов жизнедеятельности микробов, например стафилококков, являющихся наиболее частой причиной образования гнойничков.

Внешне гнойничок — это ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование полушаровидной формы, зеленоватого или белого цвета, окруженное розовым венчиком.  

При проколе из полости гнойничка выделяется капля густого гноя. Особенно часто гнойнички образуются вокруг устья волосяных фолликулов. В этих случаях гнойничок бывает пронизан в центре волосом.

По локализации в слоях кожи гнойнички можно разделить на:

Поверхностные фолликулярные гнойнички– располагаются в фолликуле волоса, имею конусовидную форму и небольшие размеры до 5 мм в диаметре. Волосяной стержень в таких случаях располагается в центре гнойничка.

Глубокие фолликулярные гнойнички – располагаются вокруг фолликула волоса и затрагивают глубжележащие слои (глубжележащие слои дермы, возможен переход на подкожную жировую клетчатку).
В центре глубоких фолликулярных гнойничков также располагается волосяной стержень, который затем трансформируется в некротический стержень.

Поверхностные нефоликулярные гнойнички (flictena) – располагаются в поверхностных слоях кожи, чаще всего под эпидермисом, не связаны с волосяным фолликулом. Могут быть заполнены мутноватым содержимым.

Глубокие фолликулярные гнойнички – располагаются в глубоких слоях кожи с распространением воспаления на подкожную жировую клетчатку. Чаще всего воспаление начинается с потовой или сальной железы.
При трансформации глубокие нефоликулярные гнойнички образуют длительно незаживающие глубокие язвы, которые затягиваются с образованием рубца.

Скопление гнойного экссудата в глубоких отделах дермы и подкожной клетчатки с образованием большей или меньшей величины ограниченной полости носит название абсцесса.

Иногда пустулы возникают вторично из пузырьков или пузырей, прозрачное содержимое которых становится мутным и принимает зеленоватый цвет. Подобное превращение обусловливается чаще всего вторичной инфекцией пиококками. 


Вторичные морфологические элементы образуютсяв результате 
эволюции первичных элементов сыпи. 


Гиперпигментация (hyperpigmentatio) - изменение окраски кожи в результате увеличения в ней меланина или отложения гемосидерина первичных элементов.

Депигментация (depigmentatio) -возникает в результате уменьшения содержания меланина в коже, наблюдается после исчезновения узелка, бугорка - разрешения пятнисто-шелушащихся (отрубевидный лишай, экзематоиды) и папулезных (псориаз) элементов. 

Чешуйка (sguama) - скопление отторгающихся клеток рогового слоя, иногда подлежащих к нему слоев эпидермиса. Чешуйки бывают на первичных морфологических элементах - папулах (псориаз, сифилис), бугорках, после разрешения пузырьков (экзема) и т. д.

В зависимости от формы и величины чешуек различаются
1.  мукообразное (чешуйки отрубевидные), когда поверхность кожи выглядит как бы посыпанной мукой (ксеродермия),
2.  пластинчатое шелушение - роговые пластинки различных размеров, вплоть до пергаментообразных масс, отделяющихся со значительных участков кожного покрова (десквамативная эритродермия Лейнера). 

Эрозия (erosio) - дефект кожи в пределах эпидермиса в результате вскрытия пузырька, пузыря, гнойничка, повторяющий их форму и величину. При слиянии пузырьков и гнойничков эрозии имеют фестончатые края. Эрозии могут возникнуть и в результате мацерации кожи в области складок или при мацерации других элементов высыпания, чаще всего папул. При заживлении эрозии рубца не остается, обычно имеется лишь временная пигментация.

Ссадина (excoriatio) - нарушение целостности кожи, возникающее вследствие расчесов, царапин, других повреждений. Ссадины могут быть поверхностными - в пределах эпидермиса, иногда с вовлечением сосочкового слоя дермы, и заживают без рубца. Более глубокие ссадины, с вовлечением глубоких слоев дермы, оставляют после себя рубец. Ссадины характеризуются склонностью к инфицированию.

Язва (ulcus) - глубокий дефект кожи, достигающий дермы, подкожной жировой клетчатки, фасции, мышц, костей. Возникает в результате распада ткани первичного элемента (бугорка, узла, эктимы). Величина ее - от 1 мм до размеров монеты или ладони и больше; форма может быть круглая, овальная, линейная, продолговатая, неправильная. Окружающая ткань либо воспалена (отек, гиперемия), либо инфильтрирована. Язвы всегда заживают с образованием рубцов.

Трещины, надрывы (fissura, rhagades) - линейное повреждение кожи в виде ее разрыва, возникающего вследствие чрезмерной сухости из-за потери эластичности при воспалительной инфильтрации или перерастяжения кожи.
Трещины могут располагаться в пределах эпидермиса и дермы. Обычно они локализуются в углах рта, межпальцевых складках, на ладонях, подошвах, над суставами, в области ануса. Поверхностная трещина после заживления не оставляет следов. После заживления глубоких трещин остаются линейные рубцы. 

Корка (crusla) - образуется на коже в результате высыхания отделяемого мокнущей поверхности (пузырек, пузырь, гнойничок, язва, эрозия).

Корки могут иметь различный цвет
- при серозном экссудате прозрачные с желтоватым оттенком; 
- при гнойном - желтые, зеленоватые или бурые;
- при геморрагическом - коричневые или черные)

форму
- слоистые, устрицеподобные -( сифилитическая рупия), 
- импетигинозные - (похожие на капли засохшего меда). 

Рубец (cicatrix) - образование соединительной ткани на месте глубокого дефекта.
Возникает после заживления глубоких дефектов кожи на месте изъязвившихся бугорков, глубоких пустул, узлов, глубоких ожогов, ран. Образование рубца сопровождается гибелью сальных и потовых желез, волосяных фолликулов, сосудов и эластических волокон, исчезновением кожного рисунка.

Обычно рубцы расположены ниже уровня кожи либо находятся на ее уровне, реже поднимаются над уровнем кожи - гипертрофические рубцы (келоидные - их разновидность). 

Лихенификация (lichenificatio) - очаг усиленного рисунка кожи, сопровождающийся ее утолщением и уплотнением, гиперпигментацией, сухостью.
Очаги лихенификации чаще всего локализуются в области шеи, локтевых и подколенных сгибов, лучезапястных и голеностопных суставов, паховых складок, мошонки и возникают при хронических дерматозах, сопровождающихся зудом (экзема, нейродермит). 

Вегетация (vegetatio) - сосочковидное утолщение кожи, возникающее вследствие разрастания шиловидного слоя эпидермиса и папилломатоза дермы при длительно существующем воспалительном процессе.

Чаще она образуется в области папулезных элементов и язв. Вегетации могут эрозироваться, кровоточить, склонны к присоединению вторичной пиококковой инфекции. 

Стрии
Рубцовые полоски вследствие растягивания кожи и надрыва нижних слоев кожи при неповрежденном эпидермисе. Выявляются у детей старшего возраста с ожирением. Чаще они локализуются на животе и в верхней части бедер.