Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       МИКОЗЫ       ОНИХОМИКОЗЫ             Добавить материал

OНИХОМИКОЗЫ 4 (ЛЕЧЕНИЕ- продолжение)         [ просмотров: 6789 ]      

   МЕСТНАЯ  ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
 
Местная терапия менее эффективна, чем системная, и не может обеспечить излечение при распространенных и длительно существующих грибковых инфекциях ногтей. Однако в ряде случаев лечение местными противогрибковыми средствами наиболее обоснованно.
 
ПОКАЗАНИЯ К МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ
◊ Клинические характеристики онихомикоза:
◊ клиническая форма:
◊ дистально-латеральная - начальные стадии,
◊ поверхностная белая;
◊ поражение менее половины ногтя;
◊ умеренный подногтевой гиперкератоз;
◊ поражение 1 или 2 ногтей;
◊ Противопоказания к системной терапии.
 
Местные противогрибковые препараты содержат очень высокие концентрации действующих веществ, активных против грибов - возбудителей онихомикоза. Однако эти высокие концентрации создаются только на поверхности ногтевой пластинки, а вглубь, к ногтевому ложу, где расположены наиболее жизнеспособные грибы, антимикотики не всегда проникают в эффективных концентрациях.
По этой причине местное лечение онихомикозов всегда проводится в два этапа:
 
сначала удаляют пораженные части ногтя, а затем наносят противогрибковые препараты.
 
Приступая к лечению онихомикозов, всегда следует провести лечение пораженной кожи местными противогрибковыми средствами.
 
Этап первый - удаление пораженных частей ногтя. Обычно пораженную ногтевую пластинку и роговые слои ложа удаляют механически или используют кератолитические пластыри.
Механическое удаление - самый простой и наиболее распространенный способ.
 
Противогрибковых средств, применяемых в наружной терапии онихомикозов, очень много - почти на порядок больше, чем системных препаратов, так что у врача всегда имеется большой выбор.
 
Все применяемые в местной терапии препараты можно разделить на:
- местные антимикотики (т.е. собственно противогрибковые препараты);
- местные антисептики, оказывающие противогрибковое действие;
- многокомпонентные препараты, в состав которых входят противогрибковое средство и еще какое-нибудь активное вещество, оказывающее другое действие.
 
Местные антимикотики - наиболее эффективные средства местной терапии, так как они наиболее активны в отношении возбудителей онихомикоза. Среди множества местных антимикотиков только 2 можно назвать препаратами для лечения собственно онихомикоза, поскольку они выпускаются в наиболее подходящей для этого форме - в виде лака для ногтей. Остальные противогрибковые препараты чаще используют в лечении грибковых инфекций кожи.
 
Специальные лаки для ногтей, разработанные для лечения онихомикозов, позволяют лучше проводить антимикотик через ногтевую пластинку вглубь, к ложу ногтя. Кроме того, пленка лака, застывая на поверхности ногтя, препятствует испарению препарата из ногтя и создает барьер для инфекции.

Противогрибковые средства - лаки для ногтей
 
  Лоцерил (5% аморолфин) -  Наносят 1 раз в неделю -  Курс лечения 6 или 12 мес

   Батрафен (8% циклопирокс) -  Наносят через день -  Курс лечения до 6 мес
 
Главное преимущество современных лаков, используемых в лечении онихомикозов, заключается в том, что их можно наносить на ногтевую пластинку, не удаляя ее. Остальные препараты не могут проникать через ногтевую пластинку, что требует ее предварительного удаления или по крайней мере значительного истончения.
Действующие антимикотики, входящие в состав лаков лоцерил и батрафен, надолго задерживаются в ногте после нанесения, эффективные концентрации сохраняются в ногте в течение по крайней мере 7 дней. Это позволяет наносить лаки 1 или 2 раза в неделю.
Лак батрафен наносят через день в течение 1-го месяца лечения, 2 раза в неделю в течение 2-го месяца, а затем 1 раз в неделю.
 
Местные противогрибковые средства, используемые в терапии онихомикозов
   
Препарат
Торговое название
Лекарственная форма
Бифоназол
Микоспор
1% крем, 1% раствор
Изоконазол
Травоген
1% крем
Кетоконазол
Низорал
2% крем
Клотримазол
Канестен
Йенамазол
Кандибене
Канизон
Лотримин
1% мазь, 1% раствор
1% крем
1% крем, 1% раствор
2% крем, 1% раствор
1% крем
Миконазол
Дактарин
2% крем
Эконазол
Певарил
Экалин
Экодакс
1% крем, 10% раствор
1% крем
1% крем
Нафтифин
Экзодерил
1% крем, 1% раствор
Тербинафин
Ламизил
1% крем
Натамицин
Пимафуцин
2% крем
Хлоронитрофенол
Нитрофунгин
1% раствор

Традиционные формы местных противогрибковых препаратов удобны тем, что ими можно пользоваться и при лечении грибковых поражений кожи, например кожи стоп, часто сочетающихся с онихомикозом.
Концентрация противогрибкового средства, создаваемая на поверхности ногтевого ложа, достаточна для подавления жизнедеятельности всех грибов-возбудителей. В связи с этим спектр действия местных противогрибковых средств не имеет такого значения, как для системных препаратов. Практически каждый из приведенных противогрибковых препаратов обладает высокой активностью по отношению к большинству видов возбудителей онихомикоза.
Многокомпонентные препараты наносят на обнаженное ногтевое ложе и окружающую его кожу. Длительность их применения зависит от состояния ногтевого ложа.

Готовые многокомпонентные препараты, используемые в терапии онихомикозов


   Торговое название
Состав
Лекарственная форма
С противогрибковым и противовоспалительным действием
Лотридерм
Клотримазол, бетаметазон
Крем
Микозолон
Миконазол, мазипредон
Мазь
Травокорт
Изоконазол, дифлукортолон
Крем
С противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным действием
Пимафукорт
Натамицин, неомицин, гидрокортизон
Крем, мазь, лосьон
Тридерм
Клотримазол, гентамицин, бетаметазон
Крем, мазь
С противомикробным и противовоспалительным действием
Дермозолон
Клиохинол, преднизолон
Мазь
Лоринден С
Клиохинол, флуметазон
Мазь
Синалар К
Клиохинол, флуоцинолон-ацетонид
Мазь

Помимо готовых средств, выпускаемых фармацевтическими фирмами, в практике отечественных микологов широко используются многокомпонентные препараты экстемпорального приготовления. Обычно в их состав входят антисептики, иногда кератолитики или димексид (диметилсульфоксид), улучшающий проникновение лекарственных веществ через роговой слой.
 
Такие препараты наносят или на обнаженное ногтевое ложе, как местные антисептики кератолитического или иного действия, или на обработанную ногтевую пластинку, как антисептики и одновременно кератолитические пластыри и лаки для ногтей. Лечение проводят до отрастания здоровой ногтевой пластинки. Как сами антисептики, так и содержащие их многокомпонентные препараты по эффективности уступают коммерческим противогрибковым средствам для местной терапии, но могут применяться при отсутствии последних. Приводим рецепты наиболее распространенных многокомпонентных препаратов экстемпорального приготовления.
 
Rp.:
Tricresoli
Acidi salicylici аа 10,0
Thymoli 5,0
Dimexidi 60,0
Aquae destillatae 15,0
M.D.S. Для смазывания ногтевого ложа
Rp.:
Acidi carbolici 3,0
Chinosoli 5,0
Spiritus aethylici 96% 5,0
Collodii elastici ad 50,0
M.D.S. Лак для ногтей. Смазывать ногтевое ложе 1 раз в день в течение 5-6 дней
Rp.:
Iodi puri 3,0
Dimexidi 25,0
Spiritus aethylici 96% 5,0
M.D.S. Для смазывания ногтевого ложа
Rp.:
Iodi puri
Kalii iodati аа 2,0
Glycerini 20,0
Sol. acidi acetici 60% ad 100,0
M.D.S. Йодуксун № 3. Для смазывания ногтевого ложа
Rp.:
Solutionis "Fucorcinum"
M.D.S. Для смазывания ногтевого ложа
 
 
 
Условие эффективности местной терапии - настойчивость врача и аккуратность пациента в соблюдении рекомендованной схемы лечения. На протяжении всего времени, за которое отрастет здоровая ногтевая пластинка, больной должен наносить противогрибковый препарат на поверхность пластинки или ногтевого ложа. Все традиционные препараты наносят ежедневно, а современные лаки для ногтей - только еженедельно, поэтому лаки для ногтей удобны для пациента. Однако и при еженедельном нанесении препаратов больному следует подробно объяснить то, что успех лечения основывается на соблюдении предписанной схемы лечения.
 
 
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
 
Повышение эффективности лечения системными препаратами путем:
◊ удаления пораженных структур ногтя;
◊ синергизма действия местных и системных препаратов;
◊ расширения спектра противогрибкового действия местным препаратом.
 
Сокращение сроков лечения системными препаратами в результате:
◊ одновременного назначения местных препаратов при использовании укороченных и прерывистых схем;
◊ долечивания местным препаратом.
 
Удаление пораженных структур ногтя - основа успешного лечения как местными, так и системными средствами. Удаляя пораженную ногтевую пластинку, гиперкератотические массы ногтевого ложа, мы тем самым избавляем ноготь от дополнительного источника возбудителя и расчищаем путь для проникновения противогрибковых препаратов. Предварительное, а затем регулярное удаление пораженных частей ногтя должно сопровождать применение любого противогрибкового препарата.
 
Представленные выше схемы комбинированной терапии - лишь немногие проверенные варианты из множества возможных. Обладая достаточным запасом знаний о противогрибковой активности и особенностях фармакокинетики препаратов, врач может назначить любые иные, на его взгляд, оправданные сочетания препаратов.
 
Схемы комбинированной терапии онихомикозов
 
Системная терапия
Местная терапия
Источник литературы
Ламизил (тербинафин)

Прерывистая схема: 250 мг/сут 10-дневными циклами с 10-дневными интервалами, длительность курса 3 мес
Лоцерил (5% аморолфин)
Одновременно с системной терапией 1 раз в неделю, длительность курса 4-5 мес
Авторская методика
Низорал (кетоконазол)

Укороченная схема: 200 мг/сут ежедневно в течение 1-3 мес (онихомикоз на руках), 2-6 мес (онихомикоз на ногах)
Хирургическое удаление ногтевой пластинки с обработкой ногтевого ложа местными антимикотиками, пока не
отрастет здоровый ноготь
1. Афанасьев Д.Б. Комплексное амбулаторное лечение онихомикоза с использованием биологически активных
6. Шеклаков Н.Д. и др. Амбулаторное лечение больных микозами стоп с поражением ногтевых пластинок (методические рекомендации). МЗ СССР, Гл. упр. лечеб.-профилакт. помощи; разраб. ЦНИКВИ и др. М., 1985.
 
Гризеофульвин

Укороченная схема: 1000 мг/сут ежедневно в течение 2 мес
Лоцерил (5% аморолфин)
1 раз в неделю в течение всего курса системной терапии и затем в течение 4-5 мес
8. Arenas R., Fernandez G., Dominguez L. Onychomycosis treated with itraconazole or griseofulvin alone with and without a topical antimycotic or keratolytic agent. Int. J. Dermatol., 1991, Aug 30:8, 586-589.
9. Polak-Wyss A. Mechanism of action of antifungals and combination therapy. J. Eur. Acad. Dermatol., 1995, 4 (Suppl. 1): 11-16.
 
 
 
КОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
 
Для улучшения кровообращения в конечностях назначают трентал, компламин, стугерон и др. Это позволяет облегчить доступ системных препаратов в ноготь, активизировать местные обменные процессы и ускорить отрастание здоровой ногтевой пластинки.
 
Для улучшения трофики ногтя применяют также витамины А, Е, тканевые оксигенаторы. Отечественные авторы уделяют большое внимание стимуляции иммунитета.
 
Чтобы стимулировать обменные процессы непосредственно в области ногтя, назначают физиотерапию (ультрафиолетовое облучение, криотерапия, лазеро- и магнитотерапия), самомассаж и контрастные ванночки для стоп, а также мази солкосерил, кератан.
 
Назначение гепатопротекторов (эссенциале-форте, легалон), по нашим данным, предотвращает побочные гепатотоксические эффекты при лечении кетоконазолом. Гепатопротекторы очень быстро возвращают повышенные показатели трансаминаз печени к нормальным значениям.
 
Во всех случаях при сопутствующих заболеваниях и их терапии следует определить, нужно ли назначить системные противогрибковые препараты. В некоторых случаях совместное назначение разных препаратов приводит к неэффективности лечения из-за лекарственного взаимодействия, а иногда к токсическим явлениям. Если есть риск взаимодействия препаратов, лучше ограничиться активной местной терапией.
 
 
ПРОФИЛАКТИКА ОНИХОМИКОЗОВ
 
Профилактику онихомикозов делят на общественную и личную.
Общественная профилактика включает гигиеническое содержание мест общего пользования: бань, саун, бассейнов, душевых, их регулярную уборку и дезинфекцию. Профилактические осмотры обслуживающего персонала, а также лиц, часто посещающих бассейны, входящих в группы риска (спортсмены, рабочие некоторых профессий, военнослужащие), должны обеспечить снижение заболеваемости микозами стоп и онихомикозами.
Санитарно-гигиеническое просвещение - один из столпов профилактики. Оно призвано знакомить население со всеми аспектами проблемы: распространенностью микозов стоп, существованием групп риска, видами возбудителей и средой их обитания, факторами, способствующими распространению инфекции, ее первыми клиническими проявлениями. Важно довести до сведения людей, что медицина располагает высокоэффективными средствами для лечения онихомикозов, и оставлять онихомикоз или микоз стоп без лечения недопустимо для блага и самого больного, и его семьи, и окружающих людей.
 
Личную профилактику делится на первичную и вторичную. Первичная профилактика имеет целью предотвратить заражение грибом и включает:
- использование только своей обуви;
- соблюдение гигиены кожи стоп;
- профилактическое использование местных противогрибковых средств при регулярном посещении бассейнов, общественных душевых и т. п.;
- своевременное лечение микозов кожи стоп.
 
Вторичная профилактика проводится у лиц, получавших лечение по поводу онихомикоза. Она направлена на предотвращение рецидива или реинфекции. Вторичная профилактика включает:
- тщательный гигиенический режим кожи стоп;
- длительное (2-3 мес) профилактическое использование местных противогрибковых средств после проведенного системного лечения;
- дезинфекцию обуви или ее замену на новую;
- повышение сопротивляемости организма.
 
Таким образом, профилактические мероприятия должны быть всесторонними и комплексными и воздействовать на все звенья эпидемической цепи.