Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       МИКОЗЫ       ОНИХОМИКОЗЫ             Добавить материал

OНИХОМИКОЗЫ 3 (ЛЕЧЕНИЕ)         [ просмотров: 9006 ]      

ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗОВ
 



ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОНИХОМИКОЗОВ
 
Этиотропная терапия - единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций ногтей.
 
Виды этиотропной терапии

Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. Такие концентрации, фунгицидные для большинства возбудителей онихомикоза, невозможно создать при системном назначении, поскольку это было бы сопряжено с токсическим действием на организм больного.
При местном нанесении препарат не всасывается в системный кровоток, поэтому такое лечение безопасно. Главное преимущество местной терапии - отсутствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов.
 
Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя - гриба, расположенного в ногтевом ложе и тем более в матриксе.
Чтобы подвести препарат к зараженному ногтевому ложу при явлениях гиперкератоза, прибегают к вспомогательным средствам - кератолитикам, удалению ногтевой пластинки, чистке ложа.
 
Если затронут матрикс, то лечение местными средствами заведомо неэффективно.
 
При поражении многих или всех ногтей целесообразно назначать системные препараты.
 
Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать в ногте такие высокие концентрации, как при местном нанесении, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс при системной терапии гарантировано.
Кроме того, многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в количествах, намного превосходящих минимальные подавляющие концентрации (МПК), и способны сохраняться там после окончания лечения.
Ограничением системной терапии является риск побочных, а иногда токсических явлений, связанный с многомесячным приемом препаратов.
 
Беременным и кормящим матерям, лицам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией системная терапия не показана.
 
Комбинированная терапия Цели комбинированной терапии могут быть различными.
 
Чаще всего местное лечение сочетают с системным для того, чтобы уменьшить дозы и сократить сроки назначения системного препарата, тем самым снижая вероятность побочных эффектов.
 
Кроме того, местные препараты можно использовать для профилактики рецидивов после лечения системным препаратом.
 
Наконец, назначение местного препарата может расширяться по этиологическим показаниям к применению системного препарата более узкого спектра действия.
 
Выбор вида терапии
 
Для выбора вида терапии мы считаем основными клинические характеристики онихомикоза.
 
Определяют подход к лечению такие немаловажные условия как:
 
- общее состояние больного,
- сопутствующие заболевания и их терапия,
- а также согласие пациента и предпочтение им тех или иных методик.
 
Наличие препаратов, стоимость лечения и некоторые другие параметры тоже должны быть учтены, чтобы лечение было эффективным, безопасным и удобным для больного и врача.
 
 
СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
 
Системная терапия - самое эффективное и надежное лечение онихомикозов. К системной терапии прибегают тогда, когда лечение местными средствами оказывается неэффективным.
 
ПОКАЗАНИЯ К СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ
◊ Клинические характеристики онихомикоза:
◊ клиническая форма:
◊ дистально-латеральная (поздние стадии),
◊ проксимальная,
◊ тотальная;
◊ поражение более половины ногтя;
◊ вовлечение в процесс матрикса;
◊ выраженные изменения ногтя (гиперкератоз, онихолизис);
◊ поражение более 2-3 ногтей
◊ Неэффективность местной терапии
◊ Сочетание онихомикоза с распространенным поражением кожи или волос

 
Выбор препарата
 
Подбирая средство для системного лечения онихомикоза, нужно помнить, что каждый препарат может обеспечить излечение при обоснованном и разумном назначении.
 
Главным критерием, определяющим выбор системного препарата, считается  спектр его действия. Спектр должен включать грибы, выделенные из пораженных ногтей. В связи с этим этиология онихомикоза, по данным культурального исследования, должна быть известна врачу. Если этиология неизвестна или выделено несколько грибов, назначают препарат широкого спектра, включающего и дерматофиты, и грибы рода Candida, и плесневые недерматофитные грибы (табл. 4.2.1).
 
Таблица
Спектр действия и показания к применению средств системной терапии онихомикозов
 
Препарат
Дерматофиты
Candida spp.
Плесневые грибы
Гризеофульвин
Тербинафин
Кетоконазол
Итраконазол
Флуконазол
+
+
+
+
+
-
-
+
+
+
-
?
-
+
-
 
1.     При известной этиологии выбор препарата определяется видом выделенного в культуре гриба.
При онихомикозе, вызванном только дерматофитами, назначают тербинафин или гризеофульвин. При онихомикозе, вызванном грибами Candida, и при кандидозной паронихии показаны итраконазол, кетоконазол или флуконазол. При онихомикозе, вызванном плесневыми грибами-недерматофитами, используют итраконазол.
 
2.     Вторым критерием считается клиническая форма онихомикоза, тяжесть и локализация поражения.
При лечении грибковых инфекций, поражающих ногти на ногах, с выраженным гиперкератозом и вовлечением матрикса, требуется продолжительное лечение. В этих случаях гризеофульвин или кетоконазол часто оказываются неэффективными и небезопасными в смысле побочных и токсических явлений.
При онихомикозах пальцев ног препаратами выбора являются итраконазол и тербинафин.
 
3.     Третьим критерием являются безопасность лечения, риск возникновения побочных и токсических эффектов. Вопросы безопасности рассмотрены ниже.
 
Продолжительность лечения
 
Продолжительность лечения онихомикозов зависит от скорости роста ногтя.
Скорость роста определяется локализацией (ногти на ногах растут медленнее), возрастом больного и сопутствующими заболеваниями - у пожилых и ослабленных пациентов, лиц с хроническими системными заболеваниями или предшествовавшей патологией ногтей они растут медленнее.
 
В среднем здоровые ногти на руках отрастают заново за 4-6 мес, на ногах - за 12-18 мес. Эти сроки определяют продолжительность лечения гризеофульвином и кетоконазолом, а также флуконазолом.
 
Тербинафин и в большей степени итраконазол способны накапливаться в ногте и долго задерживаться в нем после отмены лечения. Это позволяет сокращать срок лечения, применяя короткие курсы, схемы интермиттирующей терапии и пульс-терапии. Однако рекомендованная для таких схем продолжительность лечения является лишь ориентировочной, в ряде случаев при поражении ногтей на ногах с выраженным гиперкератозом или дистрофическими явлениями лечение приходится продлевать.
 
Методики назначения препаратов
 
Существуют 4 схемы назначения системных препаратов при онихомикозе.
 
1.    Стандартная схема, предусматривающая ежедневный прием обычной дозы препарата в течение всего периода лечения. Продолжительность лечения соответствует времени отрастания ногтевой пластинки. По этой схеме можно назначать любой системный препарат.
 
2.     Укороченная схема, при которой срок лечения короче времени отрастания ногтя.     Лечение проводится обычными или увеличенными дозами. По этой схеме можно применять итраконазол и тербинафин, способные долгое время задерживаться в ногтях после прекращения лечения.
 
3.     Интермиттирующая, или прерывистая, схема предусматривает назначение обычной или увеличенной дозы препарата несколькими короткими курсами. Интервалы между этими курсами равны продолжительности самих курсов, например недельный курс с недельным интервалом. По такой схеме можно применять итраконазол и тербинафин, накапливающиеся и надолго задерживающиеся в ногтях, а в принципе - все липофильные препараты.
 
 
4.     Схема пульс-терапии. По этой схеме увеличенную дозу препарата назначают короткими курсами с интервалами, превышающими длительность самих курсов. Лечение может быть коротким, как при использовании итраконазола, или соответствовать времени отрастания ногтевой пластинки, как при использовании флуконазола.
 
Наиболее распространенные, используемые во всем мире схемы назначения препаратов приведены в ниже.

Основные схемы назначения системных противогрибковых препаратов
 
 
Препарат
Схема
Суточная доза, мг
Продолжительность курса, мес
ногти рук
ногти ног
Гризеофульвин
Стандартная*
1000
4-9
6-18
Ламизил
Тербинафин
Укороченная
250
1,5
3-4
Низорал
Кетоконазол
Стандартная
200
4-6
6-18
Орунгал
Итраконазол
Пульс-терапия 1 нед. в месяц
400
2
3-4
 
Укороченная
200
2
3-4
Дифлюкан
Флуконазол
Пульс-терапия 1 день в неделю
150
4-6
9-12

Преимуществом схем короткой, прерывистой терапии и пульс-терапии являются их безопасность в смысле побочных и токсических эффектов и удобство для пациента при сохранении высокой эффективности. Однако стандартная схема лечения любым препаратом дает статистически лучшие показатели излеченности.
 
Безопасность лечения
 
Безопасность, т.е. отсутствие серьезных побочных и токсических эффектов препарата, - одно из главных требований к любой системной терапии.
Тяжелые расстройства, осложняющие лечение системными препаратами, очень редки и относятся либо к анафилаксии, либо к идиосинкразии.
 
По фармакокинетическим свойствам, препараты можно разделить на 2 группы.
 
К одной группе относятся липофильные препараты: гризеофульвин, тербинафин, кетоконазол и итраконазол. Они не полностью всасываются в кишечнике, в крови находятся преимущественно в связанной с белками плазмы форме, накапливаются в тканях, подвергаются интенсивному метаболизму в печени и выводятся в измененной форме.
 
Единственным представителем другой группы является гидрофильный препарат флуконазол.
Так, всасывание в пищеварительном тракте всех 4 липофильных препаратов может осложняться диспепсическими явлениями: тошнотой, ощущением дискомфорта в животе, иногда болью, рвотой. Интенсивный метаболизм в печени предопределяет возможность гепатотоксических эффектов, проявляющихся повышением концентрации печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы.
 
Все эти эффекты можно предотвратить назначением терапевтических доз препаратов строго по показаниям с соблюдением рекомендованной методики применения.
 
Флуконазол - относительно безопасный препарат, свидетельством чему служит большой опыт его применения при глубоких микозах. Побочные эффекты флуконазола также схожи с таковыми остальных препаратов - диспепсические явления и очень редкие случаи токсического гепатита.
 
Следует признать, что риск токсического действия зависит от эффективности препарата. Чем меньше эффективность препарата, тем большие его дозы приходится назначать. Вероятность токсических влияний зависит и от особенностей фармакокинетики. Препараты, обладающие высоким сродством к кератину, накапливающиеся в ногтях, можно назначать более короткими курсами. Чем короче срок лечения, тем меньше вероятность нежелательных эффектов.
 
Рекомендации по безопасному применению противогрибковых препаратов:
 
◊ наименее опасны схемы пульс-терапии, прерывистые и укороченные схемы;
◊ назначение препарата должно быть этиологически обосновано. Если спектр действия препарата не включает выделенного возбудителя, не следует назначать его даже и в больших дозах;
◊ продолжительность лечения традиционными средствами можно уменьшить, применяя комбинированную терапию или прерывистую схему;
◊ следует учитывать взаимодействие с другими препаратами; ни один системный препарат не следует назначать пациентам с заболеваниями печени;
◊ ни один системный препарат не следует назначать при беременности и лактации.
 
Невысокая эффективность и относительно малая способность накапливаться в ногтях обусловливают больший риск применения традиционных системных средств гризеофульвина и кетоконазола. Эти препараты назначают по стандартной схеме на срок до 1 года, иногда дольше. Частота побочных и токсических эффектов наибольшая при использовании именно гризеофульвина и кетоконазола. С появлением современных противогрибковых средств ни гризеофульвин, ни кетоконазол не рекомендуют применять в качестве монотерапии онихомикозов.
 
При назначении любого препарата ежедневно на срок более 1 мес следует регулярно определять показатели функции печени - содержание аминотрансфераз и щелочной фосфатазы,  начиная с контрольного исследования до начала терапии.
При нарушенной функции почек, снижении скорости клубочковой фильтрации может потребоваться коррекция дозы тербинафина, поскольку этот препарат выводится преимущественно почками. Коррекции дозы флуконазола не требуется, потому что его назначают в сравнительно небольшой дозе всего 1 раз в неделю.
 
Лекарственную аллергию, например, к пенициллиновым антибиотикам многие авторы считают противопоказанием к назначению гризеофульвина.
 
Таблица
Лабораторный контроль функции печени при системной терапии онихомикозов
 
Препарат
Схема
Регулярность
Обследуемые
Гризеофульвин
Стандартная
2 раза в течение 1 мес, затем 1 раз в 3 мес
Все пациенты
Тербинафин
Укороченная
После 1-го мес
Все пациенты
Кетоконазол
Стандартная
2 мес дважды в месяц, затем ежемесячно
Все пациенты
Итраконазол
Пульс-  терапия
После 1-й нед
Лица с заболеваниями печени в анамнезе*
 
Укороченная
После 1-го мес
Все пациенты
Флуконазол
Пульс-терапия
1 раз в 2 мес
Лица с заболеваниями печени в анамнезе*
 
* При назначении любого препарата следует учитывать индивидуальные особенности пациента, в частности его отношение к алкоголю. У лиц, регулярно употребляющих алкогольные напитки, уровень аминотрансфераз печени рекомендуется определять после 1 -и недели лечения любым препаратом.
Ни один из 5 системных препаратов не рекомендуется назначать беременным. При онихомикозе терапевтическая выгода не превышает риска для плода. Поскольку все системные средства выводятся или могут выводиться с молоком, их не следует назначать и в период лактации.