Статьи
по дерматовенерологии








           СТАТЬИ       РОЗЕОЛО-ЭРИТЕМАТОЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ       Токсикодермии             Добавить материал

ТОКСИКОДЕРМИЯ         [ просмотров: 10137 ]      

Токсикодермия
 
Токсикодермия ( токсико-аллергический дерматит) – острое воспаление кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием аллергизирующего, токсического или токсико-аллергического фактора, который попадает в организм через дыхательные пути, пищеварительный тракт, при внутривенном, подкожном, внутримышечном введении.
 
Синонимы
Лекарственная сыпь
Медикаментозный дерматит См. также Волчанка системная красная, Крапивница, Синдром Лайема, Эритема многоформная экссудативная, Эритема узловатая, Эритродермия
 
Таким образом, этиологический фактор действует не непосредственно на кожу, как при дерматитах, а проникает в нее гематогенным путем.
 
Лекарственные токсикодермии наблюдаются у 2 – 3% госпитализированных больных и составляют 19% всех осложнений медикаментозного лечения. Для многих широко распространенных препаратов частота возникновения токсикодермий превышает 1%.[Косорукова ИМ]
 
Этиология
 
В этиологии токсикодермии главную роль играют экзогенные причины, реже – эндогенные.
 
Экзогенные:
-лекарственные препараты, (в/в; в/м; п/к; per os; наружно)
-пищевые продукты,
-производственные и бытовые химические вещества, попадающие в организм через пищеварительные и дыхательные пути.
 
Эндогенные:
-  это аутоинтоксикации необычными продуктами обмена, появляющимися в организме вследствие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек, щитовидной железы; новообразований, болезней обмена, глистных инвазий.
 
Таким образом Токсикодермия может быть следствием другой болезни, в т.ч. новообразования.
 
Причиной развития токсикодермии могут быть самые разные препараты: антибиотики, сульфаниламиды, барбитураты, амидопирин, галоиды, транквилизаторы, вакцины и сыворотки, витамины, препараты органического мышьяка, йод, аминазин, АКТГ, соединения хинина и многие другие. Известны даже случаи развития токсикодермии к антигистаминным препаратам и кортикостероидам.
 
Причиной токсикодермии может быть идиосинкразия ((от греч.  — своеобразный, необычайный) болезненная реакция, возникающая в ответ на определённые неспецифические (в отличие от аллергии) раздражители, реакция, возникающая в организме в результате повторных слабых воздействий некоторых веществ, не сопровождающаяся выработкой антител))
 
Токсикодермии могут быть вызваны некоторыми аллергенными пищевыми продуктами.
К ним относятся:
 яйца, мед, орехи, клубника, цитрусовые, шоколад, кофе, чеснок, многие специи, копчености, маринады, морепродукты и т.д.
Среди факторов бытовой химии нужно выделить стиральные порошки, моющие средства, краски, лаки, растворители, бензин, керосин, инсектициды, красители для мехов и одежды (особенно содержащие урсол), синтетические полимерные соединения, эпоксидные смолы и др.
 
Патогенез
 
Аллерген, проникая внутрь клеток кожи и других тканей, вступает в соединение с функциональными структурами цитоплазмы (нуклеопротеинами, митохондриями). Поражение кожи может возникнуть в результате подавления лекарственным препаратом ферментных систем, токсического поражения тканей, сосудов и изменения реактивности организма. При аллергической токсикодермии в сыворотке крови появляются антитела. Сенсибилизация, т.е. приобретение повышенной чувствительности к какому-либо веществу, определяется количеством аллергена, поступающего в организм, частотой его воздействия и антигенной активностью; иммунной реактивностью организма. Способствуют сенсибилизации перенесенные и имеющиеся аллергические заболевания, наследственная предрасположенность к аллергическим процессам.
 
Иммунные механизмы лекарственной токсикодермии
 
1. Аллергические реакции немедленного типа. Опосредуются IgE. Антиген – лекарственное средство. Взаимодействие препарата с IgE приводит к выбросу гистамина, простагландинов и других веществ из тучных клеток. Проявления: крапивница, отек Квинке, анафилактический шок.
 
2. Цитотоксические аллергические реакции. Лекарственное средство (антиген) фиксировано на клеточной мембране. При комплементопосредованной цитотоксичности связывание препарата (пенициллины; цефалоспорины; сульфаниламиды; рифампицин) с цитотоксическим антителом приводит к активации комплемента и лизису тромбоцитов и лейкоцитов. При антителозависимой клеточной цитотоксичности соединения антитела с препаратом (хинин, хинидин, салициламид, изониазид, хлорпромазин, препатары, содержащие сульфаниламидную группу) активирует лизис клеток или их фагоцитоз.
 
3. Иммунокомплексные аллергические реакции. Лекарственное средство (антиген) в кровотоке образует иммунные комплексы с антителами, которые откладываются в стенках мелких сосудов, активируют комплемент и миграцию нейтрофилов. Таков патогенез сывороточной болезни. Латентный период реакции – 5 – 7 сут. Проявления: васкулит, крапивница, артрит, нефрит, альвеолит.
 
4. Аллергические реакции замедленного типа опосредуются Т-лимфоцитами. Антиген – лекарственное средство. Сенсибилизированные лимфоциты после связывания с антигеном высвобождают цитокины, запускающие воспалительную реакцию. По этому механизму может развиваться лекарственная сыпь.
 
Неиммунные механизмылекарственной токсикодермии
 
1. Наследственная недостаточность ферментов (идиосинкразия в узком смысле слова).
 
2. Кумуляция (например, меланоз при лечении препаратами золота или амиодароном).
 
3. Местное раздражающее действие препарата.
 
4. Индивидуальная непереносимость препарата (идиосинкразия в широком смысле слова).
 
5. Комбинированное действие препарата и ультрафиолетового излучения (фототоксические реакции). Возможно также развитие иммунных фотоаллергических реакций.
 
 
КЛАССИФИКАЦИЯ ТОКСИКОДЕРМИЙ
 
● медикаментозные;
● алиментарные;
 
● профессиональные;
● аутотоксические;
● вызванные веществами растительного и животного происхождения.
 
 
Клиническая картина
 
 
Общие проявления
◊ Появление на 5—12 сут в последствии начала приёма продукта
◊ Поражение как кожи, так и слизистых оболочек
◊ Как правило, реакция на повторный приём продукта.
 
Наиболее частые проявления.
 
Наиболее тяжёлые проявления
 
Крапивница.
Кореподобные (пятнисто-папулёзные)
◊ барбитураты, сульфаниламиды, тетрациклин,
◊ часто со склонностью к слиянию.
◊ возможно появление больших папул и бляшек, характерных для розового лишая.
 
Фиксированная лечебная сыпь
◊ пероральные контрацептивы, барбитураты, салицилаты, тетрациклин, сульфаниламиды;
◊ Изолированные, чётко отграниченные, округлые тёмно-красные высыпания
◊ Возникает вскоре в последствии приёма продукта (традиционно через 2 ч) и при повторном употреблении продукта, причём локализуется в одних и тех же местах. Частая локализация у мужчин — головка полового члена.
 
Лихеноидные высыпания (продукты золота, противомалярийные продукты, тетрациклин) — ◊ полигональные фиолетовые папулы, сливающиеся в шелушащиеся пятна.
 
Волчаночноподобные эритематозные реакции — появление на лице образований, сходных с таковыми при СКВ.
◊ Высыпания, связанные с фотосенсибилизацией.
 
Пурпурные высыпания (тиазиды, продукты золота, сульфаниламиды, НПВС, тетрациклин)
◊ высыпания в виде лиловых или красноватых пятен разной величины, не исчезающие при надавливании и традиционно локализующиеся на нижних конечностях.
 
Угреподобные высыпания (пероральные контрацептивы, глюкокортикоиды, продукты йода, производные гидантоина, продукты лития)— пустулярные образования, в отличие от угревой сыпи отсутствуют комедоны.
 
Экзематозные высыпания характеризуются появлением пузырьков, красноты, отёка, шелушением и выраженным зудом, расположены традиционно на сгибательных поверхностях верхних или нижних конечностей.
 
◊ Узловатая эритема
◊ Многоформная экссудативная эритема
◊ Эритродермия
◊ Синдром Лайелла.
 
 
 
Среди пятнистых токсикодермий можно выделить:
гиперемические, геморрагические (пурпура) и пигментные (токсическая меланодермия от мышьяка, метациклина, углеводородов нефти или каменного угля).
Пятна гиперемии могут располагаться изолированно друг от друга (розеолезная токсикодермия) или сливаться, образуя обширные участки гиперемии, доходя порой до универсального поражения кожи (эритродермия). Высыпания могут носить кольцевидный характер. При разрешении нередко наблюдается шелушение, в случае поражения ладоней и подошв возможно полное отторжение рогового слоя. При возникновении шелушения только в центре розеолезных пятен клиническая картина напоминает розовый лишай Жибера. Выраженный зуд, связь с приемом лекарственного препарата или недоброкачественного продукта, обильные высыпания на конечностях, наличие высыпаний на лице, рецидивы заболевания – все эти симптомы характерны для токсикодермии. 
 
Для папулезных токсикодермий характерно диссеминированное поражение. Появляется сыпь из плоских полигональных папул, напоминающих красный плоский лишай, ее появление может быть вызвано длительным приемом хингамина, хинина, фенотиазинов, ПАСК, стрептомицина, тетрациклина, препаратов йода, ртути и т.д.
 
Узловатые токсикодермии характеризуются образованием болезненных островоспалительных узлов, слегка возвышающихся над уровнем кожи, имеющих расплывчатые очертания (острая узловатая эритема).
 
При везикулезных токсикодермиях сыпь состоит из крупных везикул, окаймленных узким венчиком гиперемии. Процесс диссеминированный. Возможны ограниченные проявления везикулезной токсикодермии в области ладоней и подошв (в виде дисгидротических пузырьков).
 
Пустулезные токсикодермии обычно связаны с воздействием препаратов брома, йода, хлора, фтора (галогенов). В их развитии играют определенную роль и находящиеся в сально-волосяном аппарате стафилококки, активизирующиеся под влиянием перечисленных препаратов. Эти вещества выделяются из организма с кожным салом, поэтому проявления токсикодермии сильнее выражены на участках, более богатых сальными железами (грудь, лицо, верхняя часть спины). Сыпь состоит из пустул или угрей (бромистые угри, йодистые угри). Причиной развития угревой токсикодермии могут быть витамины В6, В12, изониазид, барбитураты, стероиды, литий.
 
Среди буллезных токсикодермий выделяют локализованную и диссеминированную формы.

Локализованная форма появляется на ограниченном участке и называется фиксированной.

Фиксированная токсикодермия характеризуется появлением одного или нескольких округлой формы пятен, диаметр их достигает 2 – 3 см, через несколько дней они приобретают синюшный, а затем коричневый оттенок. В центре некоторых пятен образуется пузырь. Излюбленная локализация фиксированной токсикодермии – половые органы и слизистая оболочка полости рта, также высыпания могут локализоваться на других участках кожи. При появлении высыпаний на слизистой рта пузыри быстро вскрываются, образуя эрозии. Фиксированная токсикодермия развивается в результате приема сульфаниламидов, барбитуратов, салицилатов, антибиотиков, хлоралгидрата, мышьяка и других препаратов. При каждом повторном приеме соответствующего препарата процесс рецидивирует на тех же местах, все более усиливая пигментацию, и постепенно распространяется на другие участки кожного покрова. Если прием препарата прекращен, то в течение 7 – 10 дней процесс разрешается, в случае рецидивов процесс может протекать более длительно.
 
Клиническая картина распространенной буллезной токсикодермии может иметь сходство с проявлениями многоформной экссудативной эритемы. В пользу последней свидетельствуют: преимущественное поражение тыльной поверхности кистей и стоп, невыраженный зуд, сезонность рецидивов (весна и осень), общие катаральные явления, отсутствие связи с приемом медикаментов.
 
Тяжелейшая форма многоформной экссудативной эритемы – синдром Стивенса-Джонсона – обычно начинается внезапно и остро, с высокой температурой.
 
Помимо перечисленных, встречаются и другие, более редкие формы токсикодермий.
 
Такие лекарственные препараты, как сульфаниламиды, антибиотики, антикоагулянты, барбитураты, салицилаты могут вызывать аллергический васкулит.
 
 Мышьяк при длительном применении может способствовать появлению токсикодермии в виде гиперкератоза ладоней и подошв.
 
Бром и йод вызывают бромодерму и йододерму, которые характеризуются появлением мягких бляшек синюшно-красного цвета, покрытых гнойными корками, после их удаления обнажается папилломатозная поверхность инфильтрата.
 
 
Если у больного какой-либо препарат раньше вызывал токсикодермию, то при повторном назначении этого препарата скорее всего она возникнет снова. Примерно у 10% больных с аллергией к пенициллинам цефалоспорины вызывают сыпь, обусловленную перекрестной сенсибилизацией. У 20% больных, сенсибилизированных к какому-либо препарату, содержащему сульфаниламиды, возникает перекрестная сенсибилизация к другим таким препаратам.
 
Диагностика
 
Тщательный сбор анамнеза (прежде всего, аллерго-логического) в основной массе случаев позволяет выявить причинный фактор токсикодермии
 
Лабораторные исследования, как правило, малоинформативны. При токсикодермии аллергического генеза обязательно проведение полного развёрнутого теста крови для исключения развития наряду с токсикодермией иммунных цитопений (анемии, агранулоцитоза, тромбоцитопении)
 
Специальные исследования
Кожное тестирование и радиоаллергосорбентный тест на специфические IgE-AT (к примеру, к пенициллину, инсулину, химо-папаину) при IgE-опосредованных реакциях
 
Кожное тестирование клеточно-опосредованных реакций гиперчувствительности замедленного типа (к примеру, к парааминобензойной кислоте, никелю) -пластырный тест.
 
Дифференциальный диагноз
 
◊ Пятнисто-папулёзные высыпания, наиболее часто наблюдаемые среди других форм токсикодермии, трудно отличить от вирусных экзантем. При проведении дифференциальной диагностики учитывают присутствие лихорадки, лимфоцитоза и других системных проявлений вирусной инфекции
 ◊ Формы проявлений токсикодермии и различных первичных дерматитов практически аналогичны. В дифференциальной диагностике помогает анамнез (связь дерматита с приёмом ЛС).
 
Лечение
 
Специфическая терапия в основной массе случаев отсутствует
 
◊ При зуде — антигистаминные продукты, к примеру дифенгидрамин (димедрол) по 25—50 мг через 6 ч или гидроксизин (атаракс) по 10—25 мг через 6—8 ч
◊ Смягчающие средства при экзематозных реакциях
◊ Глюкокортикоиды местно — при ограниченных экзематозных или лихеноидных реакциях.
 
Признаки угрожающих жизни лекарственных токсикодермий
 
Клиническая картина:
  сливная эритема;
  отек лица или его центральной части;
  боль;
  пальпируемая пурпура;
  некроз кожи;
  пузыри, отслойка эпидермиса;
  симптом Никольского (отслойка эпидермиса при легком надавливании на кожу);
  эрозии слизистых;
  крапивница;
  отек языка.
 
Общее состояние:
  высокая лихорадка (температура выше 40°С);
  увеличенные лимфоузлы;
  артралгия, артрит;
  одышка, свистящее дыхание;
   артериальная гипотония.
 
Анализ крови:
   эозинофилия,
  лимфоцитоз, атипичные лимфоциты,
  изменения биохимических показателей функции печени.
 
 
Важный диагностический признак синдрома Лайелла –резкая болезненность высыпаний и здоровой кожи
 
Течение и прогноз
 
При лёгких формах высыпания начинают исчезать через день в последствии отмены ЛС, вызвавшего токсикодермию
Тяжёлые формы токсикодермии могут привести к летальному исходу. Профилактика
Исключение приёма продуктов, вызвавших токсикодермию
При назначении продуктов обязательно учитывать вероятность перекрёстных реакций.
 
 
Профилактика
 
◊ Больной должен знать о наличии у него повышенной чувствительности к определенному препарату и о перекрестных реакциях на другие лекарства.
◊ Повторно назначать этот препарат нельзя.
◊ В карте пациента должна быть сделана соответствующая запись, рекомендуют носить опознавательный браслет.
◊ Следует избегать назначения лекарственных коктейлей и полипрагмазии.